协同护理模式在心血管疾病护理中的应用研究进展

朱梦欢，王 宪

浙江中医药大学，浙江杭州 310051

心血管疾病在全世界范围内发病率有明显升高，已成为全球性的重大公共卫生问题。《中国心血管病报告2018》推算目前中国心血管疾病患病人数达2.9亿，病死率居首位，高于肿瘤和其他疾病[1]。心血管疾病一方面影响患者的生活质量和生命安全，另一方面需反复入院和长期治疗给家庭造成了极大的经济负担，如何减轻心血管疾病对患者的影响已成为医护人员面临的巨大挑战。以患者自我护理为中心的协同护理模式在改善心血管疾病患者心理状况，提高心功能和生活质量，预防并发症，降低再入院率，以及减轻患者经济负担等方面均有获益[2-4]。本文对协同护理模式在心血管疾病护理实践中的研究进展进行综述，以期为护理人员对心血管疾病患者实施协同护理提供参考。

1 概述

协同护理模式最早在1992年由Lott等[5]以Orem的自护理论为概念框架提出，该模式强调了健康护理系统的协同作用，即在现有人力和财力的基础上，护士作为教育者、协调者和支持者最大限度地发挥患者自我护理的能力，鼓励患者和家属参与护理，主要被用于管理慢性疾病。近些年协同护理模式更多地应用于初级卫生保健领域中，强调以多学科协作的方式为患者和家属提供治疗与护理[6-7]。另外，在慢性疾病患者合并抑郁和焦虑的情况下，研究者提出了针对抑郁和焦虑的协同护理模式，这种护理模式从Wagner的慢性疾病护理管理模式改编而来，护理管理者作为抑郁症管理专家与初级保健提供者合作，为患者提供支持性咨询和教育[8-9]。国内协同护理模式研究仍处于探索阶段，大多数研究借鉴Lott等提出的协同护理模式展开[10-11]，主要应用于血液透析、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、心血管疾病等护理中，其应用效果得到了广泛的肯定[12]。

2 协同护理在心血管疾病患者中的应用

2.1 干预者

国外协同护理干预者主要由全科医生、护士、心理治疗师、药剂师等组成，为心血管疾病患者提供全面的医疗服务。美国新汉诺威地区医疗中心(New Hanover Regional Medical Center,NHRMC)成立了由5名药剂师、4名社区护理人员和4名高级护理从业人员组成的跨专业团队，共同参与出院心力衰竭患者的护理工作，结果证明能够降低心力衰竭患者从医院过渡到社区的30 d再入院率和相关医疗成本[13]。丹麦Møller等[14]提出针对轻度/中度焦虑和抑郁患者的合作护理模式，通过加强全科医生、护理管理者和精神病医生跨学科和部门的合作，提高了患者治疗效果。目前我国在开展协同护理模式的过程中，团队成员主要为护士和医生，护士是主要负责人，承担制订协同护理计划、实施计划、评价改进等重要工作。如许丽华[4]在心内科开展的协同护理小组由1名护士长、4名责任护士、1名主治医生组成，其中护士长负责全程管理，责任护士实施具体协同护理内容。

2.2 干预方式

国外在心血管疾病护理中开展协同护理模式主要有面对面的交流、电话沟通及基于现代信息技术随访。Huffman等[15]提出新型的“混合”协作护理模式，该模式通过移动应用程序、文本消息和视频访问等方式，提供疾病和心理健康相关的干预措施，促进了患者健康行为和整体康复。具体内容包括患者出院前2 d对其进行疾病相关知识及健康行为等方面的专门指导；出院后每周通过移动应用程序编辑文本消息向患者发送疾病康复知识，通过视频通话、电话访问为患者解答疑惑；每3个月一次家庭随访，通过与患者面对面的交流，对其生活行为方式进行指导。国内开展方式主要为个体健康宣教和现场互动管理模式。在医护与患者之间建立良好关系的基础上，医护人员共同向患者及家属进行疾病以及护理知识讲解，使患者与家属充分了解，提高患者依从性及配合度[16]。护士定期将心血管疾病患者按照疾病类型集中，进行集体健康宣教，鼓励患者之间“多交流，多沟通”。通过交流讨论，整合与疾病康复相关的经验和方法，让患者在轻松、和谐的氛围中学习更丰富的自我护理知识，提高患者对于疾病的认知水平，以达到互利互勉的效果[17]。

2.3 干预内容

协同护理模式干预内容中，除常规基础护理外，还包括责任制自我护理工作、认知行为干预、心理支持、自救指导[18-21]。

2.3.1责任制自我护理工作

责任制自我护理工作的核心内容为在护理责任制基础上充分调动患者的自我护理积极性。护理人员指导患者掌握有关临床护理文书书写、生命体征测量、科学合理用药、换药等技能，让患者切实参与到临床护理当中，发挥患者的自我护理能力[18]。

2.3.2认知行为干预

认知行为干预主要包括压力管理、认知重建和沟通技巧[19]。压力管理训练(stress management training,SMT)作为心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)的辅助治疗，可通过渐进式肌肉放松训练和使用视觉意象等方式来减轻患者压力[22]。认知重建对于心血管疾病患者尤为重要，这是因为心血管疾病患者普遍存在许多认知误区，如高血压患者服药依从性不高，常自行减药或停药，因此协同干预者应及时给予纠正，帮助患者树立健康信念与健康行为，促进患者康复[12]。同时，协同干预者在护理当中应注意沟通技巧，如耐心倾听患者的倾诉并及时解答其疑惑，与患者建立一种互相信任、互相协同的关系[23]。

2.3.3心理支持

心理支持的目的在于通过支持性心理治疗渠道对心血管疾病患者施以心理舒适度维护与提升。首先建立和谐互动护患信息交换平台，再以倾听-分析-安抚-疏导-积极期待引导流程开展心理支持[20]。Kyrou等[24]在对一组患者10年的纵向研究中得出焦虑抑郁症状与心血管疾病存在明显的关系，焦虑抑郁等情绪会持续影响心血管疾病的预后及生活质量，同时随着心血管疾病严重程度的增加，焦虑抑郁的发病率也随之增加，两者相互作用、相互影响，互为因果，共同促使病情发展[25]。所以在开展协同护理过程中，护理人员应鼓励患者主动交流，并及时了解患者的心理变化，采用合适的心理疏导方法，如精神内守法、易性移情法、以情治疗法、暗示解惑法、音乐疗法等方式缓解不良情绪[26]。Bekelman等[27]研究将姑息和心理护理结合到慢性心力衰竭患者护理中，证明这是一种可行的干预手段，可以改善患者的症状和生活质量。

2.3.4自救指导

大多数心血管疾病具有发病急、病情严重、病死率高的特点，所以应积极鼓励患者学会自救方法[21]。例如，指导室上性心动过速患者在突发病情时，首先立即停止活动并保持镇定，可坐下或躺下，然后采取深呼吸、挤压眼球、诱导恶心等刺激迷走神经的方法来调节心率[28]。

2.4 干预效果的评价

将协同护理模式应用于心血管疾病患者的目标是延缓心血管功能进行性恶化，阻止并发症的发生，提高患者生命质量。因此，从心理状况、心功能、生活质量、成本效益四个方面进行效果评价[29-31]。心理状况：使用的工具主要包括焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)。黄玲等[29]对100例心肌梗死患者采用协同护理后，患者心理弹性增强，焦虑、抑郁等不良情绪显著改善。心功能：主要包括左心室射血分数(LVEF)、B型利尿钠肽(BNP)的水平、N末端B型利尿钠肽原(NT-proBNP)水平、6 min步行试验。Hua等[30]探讨了协同护理模式对慢性心力衰竭患者的治疗效果，结果提示协同护理模式能够改善慢性心力衰竭患者心功能。生活质量：包括患者日常生活能力及自我护理能力,使用的工具包括日常生活自理能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)、自我护理能力测定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)。陈赫[2]将协同护理模式应用于心内科患者护理中，采用该模式可以使患者的日常生活能力以及自我护理能力得到明显改善，同时有助于提高整体护理效果。成本效益：指注重成本和经济效益，包括患者的住院所需经济支出、住院治疗时间及再入院率。Green等[31]在英国初级保健机构中研究协同护理的成本效益，指出协同护理以相对较低的成本提供健康收益，与传统的护理相比更具有成本效益。

3 结语

协同护理模式通过发挥多学科的协同作用，注重心血管疾病患者生理、心理、社会、家庭等多方面的干预，能够有效地改善心血管疾病患者心理状况、心功能和生活质量，并减轻患者经济负担。我国对心血管疾病患者的协同护理研究尚处于探索阶段，人员干预较单一，缺乏系统完整的模式，而协同护理模式在国外研究较早，并且在以上方面相对发展较成熟，因此，可参考国外的经验，结合国内医疗环境的特点及实际情况，以构建系统化协同护理模式，建立多学科协同护理团队，增加干预内容和效果评价方式，以提高社区协同护理能力为目标，开展协同护理在心血管疾病护理中的研究，为我国深入开展协同护理模式提供循证基础。