经肛全直肠系膜切除术与前入路（经腹）全直肠系膜切除术治疗直肠癌：一项在西班牙加泰罗尼亚地区进行的基于人群的倾向性评分匹配研究

评论者：卓长华（福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科，福建福州，350014；E-mail：czhuo12@outlook.com）审阅者：池畔【福建医科大学附属协和医院普通外科（结直肠外科），福建福州，350001；E-mail：cp3169@163.com】

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.06.020

［文献来源］MANCHON-WALSH P,DE LACY F B,PERA M,et al.Transanal total mesorectal excision versus anterior total mesorectal excision for rectal cancer:a propensity-score matched,population-based study in Catalonia,Spain[J].Dis Colon Rectum,2021,64(4):380-388.

背景：经肛全直肠系膜切除术的临床应用价值尚存在争议。

目的：比较经肛与前入路（经腹）全直肠系膜切除术治疗直肠癌的短期和中期效果。

设计：这是一项多中心的回顾性队列研究。

设置：该研究包括加泰罗尼亚地区所有的公立医院。

患者：2015—2016年接受经肛或前入路全直肠系膜切除术（开腹或腹腔镜）治疗的所有原发性非转移性直肠癌患者。

主要结局指标：生存状态数据收集至2019年3月。应用倾向性评分匹配的方法，将患者组间基线特征差异降至最低。采用竞争风险模型评估患者全身和局部复发以及2年内死亡情况，并采用多因素Cox比例风险回归模型评估患者2年无病生存率。结果以95%置信区间（CI）表示。

结果：最终纳入分析了537例接受全直肠系膜切除术的患者（经肛入路145例，前入路392例）数据。中位随访时间为39.2（四分位间距33.0～45.8）个月。将死亡视为竞争事件，经肛全直肠系膜切除术与局部复发之间没有关联（匹配的亚风险比为1.28，95%CI：0.55～2.96）。两组的局部复发率【（经肛1.77/100人年，95%CI：0.76～3.34）vs.（前入路1.37/100人年，95%CI：0.8～2.15）】或死亡率【（经肛3.98/100人年，95%CI：2.36～6.16）vs.（前入路2.99/100人年，95%CI：2.1～4.07）】比较差异均无统计学意义。两组的2年累计局部复发率（4.83%vs.3.57%）和无病生存率（风险比为1.33，95%CI：0.92～1.92）均相似。

局限性：研究仅使用来自公共系统的数据，该研究是回顾性的，未报道外科医师个人的手术数据。

结论：上述基于人群的研究结果，支持在加泰罗尼亚地区使用经肛、开腹或腹腔镜的方法治疗直肠癌。详细请参阅http://links.lww.com/DCR/B744上的视频摘要。

【评论】1982年Heald等[1]首先提出直肠癌根治术的全直肠系膜切除（TME）原则，它彻底地改变了手术理念和肿瘤学结果，在保证安全的远端切缘（DRM）、环周边缘（CRM），获得足够的淋巴结数目，降低局部复发率以及提高生存率等方面发挥了重要的作用，改善了患者的生存结局[2-4]。但是，开腹或腹腔镜辅助TME对于低位、系膜肥大、肿瘤位于直肠前壁的患者，尤其是对于肥胖、骨盆狭窄的男性或放化疗后的患者，在技术上要求很高。在这类患者中，由于不容易获得清晰、准确的手术视野，吻合器的切割角度也不够理想，可能需多次切割闭合而增加了吻合失败的风险，从而有可能导致局部复发[5-6]。

经自然腔道内镜手术（NOTES）被认为是微创手术的终极目标。在直肠外科领域，Sylla等[7]于2010年率先报告了经肛TME（taTME）手术，使得外科医师可通过经肛门内镜显微手术（TEM）的方式，在腹腔镜辅助下进行直肠癌的根治性切除。目前正在进行中的COLOR Ⅲ试验（NCT02736942）[8]和ETAPGRECCAR11试验 （NCT02584985）[9]均期望与LapTME比较，taTME可获得更好的DRM和TME标本质量、更多的保留括约肌的直肠切除机会和更佳的吻合质量，以及更低的中转开腹手术率。但目前这些RCT仍处于入组阶段。

然而，挪威一项纳入于2014年10月至2018年10月期间接受了taTME的157例直肠癌患者的研究对taTME的安全性提出了质疑[10]，研究中所有纳入患者中131例患者行一期吻合，18例患者行Hartmann手术，另有8例患者因技术或出血原因改行APR术。除了5例患者早期死亡外，12例（7.6%）患者出现局部复发，其中8例患者的复发为多灶性或广泛性的。20例患者为R1切除，其中4例患者出现局部复发。另外，7例患者术中直肠破裂、2例患者尿道损伤和1例患者膀胱损伤。他们的研究还与挪威国家结直肠癌注册（NCCR）以及挪威胃肠外科登记处（NoR⁃Gast）的相关数据进行对比，结果显示与NCCR队列相比，taTME队列2.4年的局部复发率更高（11.6%vs.2.4%，P<0.001；调整后的风险比为6.71）。与NoRGast队列相比，taTME队列的吻合口漏发生率更高（8.4%vs.4.5%，P=0.047）、30天内总死亡率更高（2.5%vs.0.4%，P=0.008）、有吻合患者30天内死亡率也更高（2.3%vs.0.3%，P=0.019）。在末次的随访中，taTME队列中共有56例患者（35.7%）携带造口，包括39例（24.8%）永久性造口。上述研究导致taTME术式在挪威全国范围内被叫停。

当然，近期也有一些研究显示taTME技术与传统的经腹TME一样是安全可行的。除了该西班牙研究外，Foo等[11]的一项单中心回顾性研究比较了经肛（n=35）和经腹全直肠系膜切除术（n=35）的术后低位前切除综合征（LARS）发生情况，结果显示经肛组术后3个月LARS评分高于经腹组（37分vs.32分，P=0.045）；但两组术后6个月、12个月的LARS评分、LARS评分严重程度分级及Wexner评分比较差异均无统计学意义。Foo等认为从长远来看，上述两种术式似乎具有相似的肛门功能和肠道功能。

而童卫东等[12]的一项回顾性单中心倾向性评分匹配研究显示，taTME组和LapTME组（每组各70例患者）在术后总并发症发生率（22.9%vs.15.7%，P=0.284）、吻合口漏发生率（10.0%vs.7.1%，P=0.546）、环周切缘阳性率（1.4%vs.2.9%，P=0.559）、术后2年局部复发率（1.5%vs.1.6%，P=0.934）、2年DFS（88.0%vs.87.7%，P=0.832）、2年OS（94.0%vs.100%，P=0.137）等方面比较差异均无统计学意义。

康亮等[13]开展了一项关于单一主诊医师团队施行的taTME与其他经验丰富（每年手术量超过100例）的外科医师施行的LapTME的围手术期并发症及切缘阳性率的对照研究（每组各171例患者），并通过CUSUM表（主要研究指标为手术时间）研究了3个不同阶段的学习曲线情况。结果显示：在第一阶段，taTME组只有手术时间比腹腔镜组长；在第二阶段，taTME组的观察指标结果与腹腔镜组相当；在第三阶段，taTME组的手术时间、术后住院时间均短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组。taTME组在第一阶段和第二阶段分别有3例患者和1例患者出现局部复发。基于上述研究结果，作者认为taTME组和匹配的腹腔镜组在短期结局和组织病理学方面结果均相似，taTME在中低位直肠癌治疗中也能提供了良好的肿瘤学结果。

姚宏伟等[14]代表中国taTME注册协作组（CTRC）于近期发表了共1 283例taTME患者的短期结局数据，结果显示共有849例患者接受腹腔镜辅助taTME，腹部手术过程的中转开腹率为0.5%，而经肛时的中转开腹率为1.9%；共3例患者报告了尿道损伤；81.9%的患者TME标本完整度报告为完整。此外，远端切缘（DRM）阳性率为0.7%，CRM阳性率为2.8%。上述结果在国际taTME协作组中是很可观的，但该研究的主要不足是缺失数据的比例较高（总体为10.8%），此外出院后也未监测术后并发症，导致术后30天内并发症发生率低于其他的研究。

评论者认为，关于taTME的手术学和肿瘤学安全性，目前缺乏多中心随机对照试验的数据，中长期生存结局仍未揭晓，因此仍存在着巨大的学术争议，主要集中在以下几点：（1）taTME能否真正地做到全直肠系膜切除？在肛提肌裂孔水平以上切断肠管，能否保证系膜切除的完整性？（2）能否真正地确保安全的远端切缘和环周切缘，从而降低局部复发风险？（3）taTME的病例和适应证选择，对于非经腹TME技术性困难的患者，可否使用改良的腹腔镜TME或ISR等技术完成和替代？（4）taTME如何优化技术和流程，降低尿道损伤等严重并发症的发生率？（5）经taTME极限保肛的患者，如何进一步做到肛门括约肌的保护和功能保全？

池畔教授曾撰文[15]专题论述了直肠系膜终止线的发现及其临床意义，指出仅当低位直肠癌需行ISR时，才能满足TME的原则。他指出，taTME的设计初衷是为了克服经腹TME的困难，但目前看来手术难度远大于经腹TME，严重并发症多，标本质量远不如经腹TME，建议慎重开展和推广，对病例和适应证的选择应严格把关。对此，评论者表示支持。