新辅助放化疗后完全临床缓解的直肠癌患者进行观察&等待与手术切除的成本效益比较

评论者：陈致奋（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350000；E-mail：chenzhi⁃fen@fjmu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.06.021

［文献来源］CUI C L,LUO W Y,COSMAN B C,et al.Cost effectiveness of watch and wait versus resection in rectal cancer patients with complete clinical response to neoadjuvant chemoradiation[J].Ann Surg Oncol,2021.doi:10.1245/s10434-021-10576-z.

背景：对于诊断为局部进展期直肠癌且预计在新辅助放化疗后可以达到完全临床缓解的患者，等待&观察策略（watch and wait，W&W）方案越来越受欢迎。虽然研究表明W&W和根治性手术患者的生存率和复发率相当，但决定是否接受手术治疗对患者的生活质量有显著影响。我们开展一项成本效益分析研究以比较W&W与腹会阴联合直肠切除术（abdomi⁃noperineal resection，APR）及低位直肠前切除术（low anteri⁃or resection，LAR）治疗Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的成本效益。

方法：在这项比较效益的分析研究中，我们构建了马尔科夫模型以模拟W&W或APR/LAR治疗后的疾病进展、死亡、成本及质量调整寿命年（quality-adjusted life-years，QALYs）。我们使用成本效益比增量（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）来评估成本效益，ICERs低于10万美元/QALY则认为有成本获益。疾病进展、死亡及医院数据在已经发表的、经过同行评议的文献中提取。我们从付费者的角度评估成本。

结果：支付意愿（willingness to pay，WTP）阈值为10万美元时，W&W的结果均优于LAR和APR。我们的模型对W&W患者的远处复发率和局部再生率最为敏感。概率敏感度分析表明，在0～25万美元的WTP阈值范围内，W&W是超过APR和LAR的100%迭代的占优策略。

结论：我们的研究表明，与LAR或APR相比，W&W可以降低总体成本并提高疗效。为确认W&W与直肠癌手术临床疗效和成本效益差异需要进行额外的临床研究。

【评论】结直肠癌是严重危害国民健康的疾病，该病发病率逐年升高，对我国的卫生医疗资源造成重大负担[1]。研究表明我国结直肠癌患者诊治的直接支出费用巨大（每例患者的平均直接支费用约为67 408元，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期结直肠癌患者的直接支出费用分别为56 099元、59 952元、67 292元和82 729元），非医疗支出费用亦不容忽视，其约为总直接支出费用的8.3%[2]。众所周知，我国直肠癌的发病比例较结肠癌高，直肠癌的治疗对患者及社会造成更大的医疗费用负担。目前对于直肠癌的治疗以综合治疗为主，相比结肠癌，放射治疗会增加更多的治疗费用。此外，放化疗后直肠癌手术的风险也相应增加，且放疗也会对直肠癌保肛手术后的肛门功能产生影响，这些都会增加直肠癌的相关治疗费用。对于直肠癌患者，如何在获得最好疗效的同时减轻社会的医疗负担，是一项重要课题。

对于放化疗后达到临床完全缓解（complete clinical response，cCR）的直肠癌患者，等待&观察策略（watch and wait，W&W）日渐成为一种常用方案，其预后也得到诸多研究肯定。采用W&W的直肠癌患者，无需进行根治性手术，因而肛门功能得到最大程度的保留。为了达到cCR，多需要放疗联合全身化疗，甚至使用全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）。此外W&W施行过程中需要密切随访，患者还会面临远处转移、局部复发及局部再生的问题。该策略相比放化疗后的根治性手术的成本效益分析，是一项很有意义的课题。

该研究应用马尔科夫模型对W&W进行成本效益分析。该模型是卫生经济学中常用的评价模型，该模型适用于病情可能会出现复发、需要较长时间才会到达疾病观察终点的慢性疾病[3]。研究发现，对于局部晚期直肠癌，支付意愿（willingness to pay，WTP）阈值为10万美元时，W&W的结果均优于腹会阴联合直肠切除术（abdominoperineal resection，APR）和低位直肠前切除术（low anterior resec⁃tion，LAR），即表示患方最多愿意支付10万美元来获得一个质量调整寿命年（Quality-adjusted lifeyears，QALYs），W&W优于手术治疗。该研究结果提示，W&W可以以更低的成本提供更好的QALYs。

该研究为W&W的临床应用提供了卫生经济学的证据支持。但该研究所用模型采用的费用数据均为西方国家数据，对于我国直肠癌诊疗的医保政策制定的参考价值有限。此外，该研究也未能比较W&W和LAR术后肛门功能、泌尿生殖功能受损所导致产生的治疗费用，也是研究的局限性之一。该研究发现采用W&W的患者中远处转移及局部复发的发生率较高[4]，这与cCR患者局部肿瘤细胞未能完全被放化疗杀灭有关[5]。这一点提示我们，对于放化疗后达到cCR的患者，是否应行局部切除以进一步提高疗效？评论者所在中心报道了32例低位直肠癌新辅助放化疗后达到cCR或接近cCR（near-cCR）行局部病灶切除术患者的临床数据，平均随访23（5～51）个月，3年累计局部再生率为5.0%，总生存率为85.7%，全组3年无病生存率为89.7%，3年累计无造口生存率为82.5%[6]，初步研究表明，对于放化疗后达到cCR或near-cCR患者，局部切除病灶也是一个较好的治疗策略，而且局部切除术产生的相关费用较低、术后并发症少，相比直肠癌根治性手术，有较好的经济学效益。但该方法尚无与W&W对比的临床数据，还需要更多的随机对照研究以证明其价值。

我国关于直肠癌治疗的卫生经济学的相关研究较少，应多开展这方面的研究，以为医保政策的制定提供更多证据支持，在延长患者生存期和提高生活质量的同时，进一步减轻患者的经济负担和社会医疗负担。