结肠镜检查质量控制研究进展*

王成龙，赵子夜，王颢，于恩达,3△

1陆军第73集团军医院消化内科消化内镜中心 福建厦门 361003

2海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海 200433

3海军军医大学附属长海医院消化内科消化内镜中心 上海 200433

结直肠癌（CRC）是常见的消化道恶性肿瘤，早期临床症状不明显，被确诊时往往已属中晚期，预后较差。早期诊断、及时治疗对结直肠癌患者的预后至关重要。结肠镜检查是早期筛查结直肠癌的重要手段，是指通过结肠镜观察肛管、直肠、结肠、回盲部黏膜状态，进行诊断或治疗肠道病变的一种检查方法，其操作简单、安全有效，被公认为诊断和治疗肠道病变的“金标准”[1]。然而结肠镜检查受肠道准备的清洁程度、内镜医师操作技术水平及患者肠道解剖等因素的影响，存在一定肠道病变漏检率。既往一项系统综述显示结肠镜检查对腺瘤在内的各类息肉的漏检率高达22%[2]，而这些漏检的腺瘤性息肉很可能最终发展为结直肠癌。因此，降低肠道病变的漏检率，提高结肠镜检查质量，对结直肠癌的防治具有积极的意义。美国最早开展结肠镜检查质量的评估，并构建了以腺瘤检出率（adeno⁃ma detection rate，ADR）、盲肠插镜率（cecal intu⁃bation rate，CIR）、退镜时间 （withdrawal time，WT）为质量控制指标的结肠镜检查质量评价体系。随后，其他国家也陆续开展结肠镜检查质量的评估，并提出了多个结肠镜检查质量控制指南。现今，不同的结肠镜检查质量控制指南共提出40余个质量控制指标，包括ADR、CIR、WT、肠道准备质量、息肉检出率（polyp detection rate，PDR）、息肉漏检率（polyp miss rate，PMR）、腺瘤漏检率（ade⁃noma miss rate，AMR）、患者体验、并发症、筛查间期、结肠镜检查报告、息肉切除手术技术以及适当的息肉切除术后监测等[3-5]。如何通过质量控制指标的评估以提高结肠镜检查的质量，从而达到早期诊断结直肠癌的目的，是广大内镜医师的追求。本文就结肠镜检查主要的质量控制指标及可提高结肠镜检查质量的干预措施综述如下，旨在为提高结肠镜检查质量提供理论依据。

1 结肠镜检查的质量控制指标

结肠镜检查的质量控制指标主要是指可能影响结肠镜检查质量的一些因素，如内镜医师的操作水平[3]及上文提到的各项指标。通过监控质量控制指标并采取相应的改进措施可以有效提高结肠镜检查质量。这里阐述几个主要的质量控制指标。

1.1 腺瘤检出率（ADR）

ADR是指内镜医师行结肠镜检查后发现至少1例腺瘤性息肉的比例，是结肠镜检查质量控制的核心指标[6]。一般人群发生CRC的终身风险约为5%，但60岁左右人群中腺瘤的患病率可能高达50%[7]。腺瘤虽很少引起临床症状，但可能通过腺瘤—腺癌序列进行恶性转化，是CRC的主要癌前病变。尽管大部分腺瘤不会发展为癌症，但是目前没有可靠的方法来预测哪种腺瘤最终会发展为癌症，同时腺瘤的切除已被证明可降低CRC的发病率和死亡率[8-11]。因此，完全切除腺瘤是目前预防腺瘤发生癌变的唯一确定的方法。

目前研究表明ADR与结肠镜检出CRC风险呈负相关。波兰结肠镜筛查计划的一项研究显示，结肠镜检查ADR<20%较ADR≥20%者检出CRC的风险增加10倍[12]。来自美国的一项研究显示，在7%至53%ADR范围内，ADR每增加1%，结肠镜检出CRC风险降低3%[13]。

此外，在大规模人群结肠镜筛查中报告的平均ADR约为30%，但ADR在不同内镜医师之间的差异高达10倍[14-15]，因此提高ADR将有效降低结肠镜检出CRC的风险，同时需要不断加强内镜医师的规范化培训以提高结肠镜检查质量。

1.2 盲肠插镜率（CIR）

盲肠插镜是将结肠镜尖端插入至盲肠，在回盲瓣的近端以使整个盲肠黏膜达到可视化，而CIR是指插镜至盲肠的受检者占结肠镜检查总受检者的比例。虽然盲肠插镜有时可能具有挑战性，但人们一致认为每位内镜医师的CIR应≥90%，如果不考虑梗阻性CRC、肠道准备不足或严重的结肠炎，CIR应≥95%[16]。此外，研究表明≥95%的结肠镜筛查应插镜至盲肠[17]。同时值得注意的是，盲肠插镜应通过拍摄记录盲肠起始处的标志性解剖结构（阑尾窝、回盲瓣以及回肠末端）以作为质量控制的证据。

在既往文献中，盲肠插镜失败或盲肠插镜困难与一些因素密切相关，其中性别为女性是最常报道的因素[18-22]，尤其是有子宫切除术史[19]或憩室病[22]的女性。此外高龄[18,21-22]和体质量指数低[20-22]等也常导致盲肠插镜较困难甚至失败。另外还有报道显示肠道准备不足和内镜医师年度结肠镜检查例数较少与盲肠插镜失败有关[21]。

完成盲肠插镜与降低CRC的死亡率相关[23]。因此，在盲肠插镜失败的情况下，临床医师应该采用CT等影像学技术显示剩余的结肠状况以减少漏诊的可能。同时首次结肠镜检查盲肠插镜失败后，大部分患者再次进行结肠镜检查时，可以完成盲肠插镜，这提示在结肠镜检查时可以考虑重复检查[19,24]。

1.3 退镜时间（WT）

WT是指结肠镜操作时从盲肠退镜至肛门的时间，是为了评估检查肠道黏膜所花费的时间而设置的质量控制指标。在Barclay等[25]研究中，相比于6分钟以下的WT，6分钟以上的WT与较高的ADR更相关。基于Barclay等[25]的研究，在一些结肠镜检查指南中，建议WT设定为至少6分钟[6]。两年后，同一研究小组发表了一项研究表明全结肠的WT超过8分钟可以使ADR进一步提高[26]。然而，Corley等[27]的系统评价表明单独的总WT并不是提高结肠镜检查质量的有效指标，其实WT很可能是仔细检查结直肠黏膜腺瘤所花费时间的一个替代措施，而不是本身就是独立有用的指标。因此，单独时间的长短不是衡量结肠镜检查质量的质量控制指标，而在退镜过程中掌握熟练的退镜技术和改变患者体位的方法才是提高ADR的主要考虑[28]。但由于这些方法难以量化并且未被设立为质量控制指标，因此相关指南一般建议将WT在6分钟以上作为质量控制指标以便于评估。

1.4 肠道准备质量

肠道准备质量是指通过合适的泻剂清洁肠道后，使肠道黏膜在结肠镜操作下达到可视化的质量控制指标。如果肠道准备不足，很可能会导致结肠镜操作时间延长、盲肠插镜失败的概率增加、重要病变的遗漏甚至发生出血和穿孔等并发症。此外，结肠镜检查监测间期的指南也建议结肠镜检查前进行充分的肠道准备[29]。然而，目前还没有普遍认可的肠道准备充分的定义，有相关文献建议肠道准备质量可以确保排除直径超过5毫米的病变即被认为是充分的[30]。

目前已经开发了几种肠道准备量表作为肠道准备质量的客观测量标准，但是已公布的几种量表在复杂性、可靠性和有效性方面存在差异[31]。迄今为止，相对最广为接受的量表是波士顿肠道准备量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[32]，该量表将结肠分为三个部分：右半结肠，横结肠和左半结肠，每个分段分配到0至3的分数，较高分表示更好的可见性，并在尝试过各种可以清除残余液体或粪便的方法之后进行评分。一项对超过2 500例阴性筛查结果的结肠镜检查研究显示，在90%的病例中，总BBPS评分≥6分且所有分段评分≥2分与内镜医师推荐10年的筛查间期相关，这被认为是肠道准备充分的标准定义[33]。

有指南建议在所有病例中都应记录肠道准备质量，并且应在85%～90%的病例中实现充分的肠道准备[34-35]，这些建议虽然基于专家共识，但来自一项大规模人群研究的证据表明这些拟议的标准是可以实现的[36]。

2 提高结肠镜检查质量的干预措施

提高结肠镜检查质量的干预措施大体可分为基础技术和成像技术，前者包括患者体位、腹部按压防袢、盲肠反转、直肠反转、解痉药物使用等，而后者包括透明帽辅助结肠镜检查（Cap-assisted colo⁃noscopy，CAC）、色素内镜检查（Chromoendoscopy，CE）、自体荧光图像、数字CE窄带成像、数字CE柔性智能色彩增强、数字CE-i扫描、EndoCuff、广角结肠镜检查、“三眼”后视内镜系统TEC等，这里阐述几个主要的干预措施。

2.1 患者体位

患者体位是指在结肠镜检查退镜期间，患者位置的动态变化可能会提高ADR。有经验的内镜医师会发现腹部右上象限的肝曲最好在患者行左侧卧位时进行检查；位于腹部相对前方的横结肠，在行仰卧位时检查效果最佳；对于脾曲和降结肠，在行右侧卧位时检查效果最佳。这些体位变化其实是考虑到重力和空气自然上升到最高位置的原理，而相应的体位变化不仅会实现更好的肠道扩张、打开肠道紧密弯曲处，而且会达到更少的气体注入、残留物和液体移动的目的。

East等[37]学者的研究表明，在肝曲和降乙交界处检出大于或等于1个腺瘤的患者中，体位的科学变化可使ADR提高11%，同时土耳其的一项研究也证实了这一结果[38]。然而，加拿大的一项随机对照研究显示，在比较退镜时体位变化的结肠镜检查与常见的左侧卧位结肠镜检查方面，ADR并没有显著的提高[39]。但是，运用体位变化的技术是简便和价廉的，尤其是当患者未处于深度麻醉时。因此，虽然还没有足够的证据证明体位变化对提高ADR的价值，但仍可建议将其用于临床实践以提高CIR[40]。

2.2 透明帽辅助结肠镜检查（CAC）

CAC是将透明帽放置在结肠镜镜头的尖端上，保持结肠镜镜头和黏膜之间的距离并按压黏膜褶皱，便于更好地观察黏膜褶皱表面的技术。CAC与常规结肠镜检查进行比较的研究显示了不同的结果。Westwood等[41]发表了一项包含12个研究的荟萃分析，结果显示CAC检出息肉的患者明显更多（OR=1.13；P=0.030），同时平均息肉漏检率（12.2%vs.28.6%）低于常规结肠镜检查。另一项包含16个RCT的荟萃分析得到了类似的结果，即CAC检出了更高比例的息肉患者[42]。然而，Omata等[43]的荟萃分析表明CAC与常规结肠镜检查相比，并没有显示出优势。因此，与常规结肠镜检查相比，CAC似乎并没有在检出更多结肠病变方面拥有无可辩驳的证据。然而，正如一些研究所述，CAC可能会缩短盲肠插镜时间并提高CIR[44]。

2.3 色素内镜检查（CE）

CE是一种将蓝色染料染色剂喷洒到肠道黏膜上的成像技术。该染料可以是吸收性的，如亚甲蓝可被上皮细胞吸收，或者是非吸收性的，如靛蓝胭脂红仅附着于上皮细胞表面。CE能增强黏膜结构的辨识度，因此可用于肠道病变的检查和区分。操作时将喷洒导管经工作通道进入并在结肠镜退镜时对可疑病变喷洒染料。日本开展了首次评估CE用于检查结直肠病变的研究，其中一项研究表明CE能增加肿瘤病变（尤其是小而扁平和凹陷性肿瘤病变）的检出率[45]。最近，Omata等[43]的荟萃分析表明，与常规结肠镜检查相比，CE的ADR总体提高了1.36%（95%CI1.23～1.51；I2=16%）。

虽然CE已被证明可以增加腺瘤的检出，但它的一个局限性是染料会特别容易附着于残留的粪便上，因此当肠道准备欠佳时会严重影响观察。目前正在研究针对这种实际问题的解决方案，例如将染料加入漂洗水中以染色肠道，同时冲洗干净肠道。

综上所述，目前结肠镜检查质量控制指标很多，内镜医师可以通过部分量化的指标来不断提高结肠镜检查质量，从而减少腺瘤的漏检。同时结肠镜检查相关技术也日趋创新和成熟，甚至已有安装人工智能的结肠镜辅助设备以帮助内镜医师搜寻和判断腺瘤及肠癌等病变，较大程度减少了病变的漏检。因此在具体的临床使用中，应根据患者的个体差异，采取个体化的质量控制指标和相关技术，做到既能尽量提高结肠镜检查质量，又能保证患者的检查安全性和舒适性。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。