肺小结节胸腔镜手术前常见定位方法研究进展

田晗，宋剑非

（桂林医学院附属医院，广西 桂林 541000）

0 引言

肺癌是目前全世界发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，2018年全球范围内约有209万患者确诊为肺恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤新增病例的11.6%，死亡的肺恶性肿瘤病例约有176万例，占所有恶性肿瘤死亡病例的18.4%[1]。近年来由于低剂量CT的普及和扫描精准度的增大，越来越多的肺小结节被检出。随着结节大小增加，恶性率也会增加。结节直径＜5mm的极微小结节，恶性率为0%～1%；大小为5mm～10mm的微小结节，恶性率为6%～28%；当结节＞20mm时，恶性率为64%～82%。病理学诊断是明确肺结节良恶性的最终标准[2]。

电视胸腔镜手术（VATS）是一种安全、微创的手术方式，因此被广泛应用于肺部小结节的诊断和治疗[3]。胸腔镜手术相对开胸手术有更轻微的损伤、更短住院时间、更少的手术并发症发生率等特点，使其在临床工作中被广泛应用[4]。虽然在胸腔镜手术中通过人工触诊或使用金属吸引管或镊子触诊可以识别许多小病灶，但是识别磨玻璃样混浊（GGO）成分的病灶、胸膜深部病灶和胸膜粘连周围的病灶仍然很困难[5]。因此，如何在VATS术后更加精准的定位病灶，在确保完成切除病灶的基础上减少肺组织的切除，提高VATS手术的成功率，是胸外科医师在临床工作中急需解决的问题之一。本文将对近年来胸腔镜手术前肺结节定位的常用方法进行综述。

1 亚甲蓝染色定位法

Lenglinger[6]等最早报道了应用亚甲蓝在VATS术前对肺结节进行染色定位。亚甲蓝定位的成功率较高，而且它在进行定位的过程中所花费的时间较短，并且在设备上的限制较少，费用较低。此外，放射医师和外科医师也不会受到辐射的影响[7]。由于以上等优点，亚甲蓝得以在临床工作广泛应用。Stephenson[8]等收集了两年内30例肺结节患者的临床数据，研究发现，结节平均大小为8mm，肺结节平均深度为17mm，约有93%的结节在VATS手术中可见有明显染色的病灶区域。没有一例患者术后出现严重的并发症。Findik[4]对进行定位治疗的11名患者的数据进行了临床分析。全部患者均进行了PET-CT扫描检查。最终结果显示，结节平均大小为8.7mm。2例患者结节位于左肺上叶，2例位于左肺下叶，4例位于右肺下叶，2例位于右肺上叶，1例在右肺中叶。术后未发生有定位相关并发症。

但是在是临床实践中，亚甲蓝定位依然存在一些不足，亚甲蓝在定位后会快速弥散到周围组织，影响结节的准确定位，使定位的目标区域变大，造成手术切除范围扩大。在最新的研究中，Hussein[9]回顾性分析了在亚甲基蓝联和胶原溶液在CT引导下进行定位的25例患者的临床资料。所有结节均在术前被定位成功（n=26/26），1例中度肺气肿患者出现小到中度气胸（20%-30%），术前CT引导下放置8-Fr胸腔穿刺导管。所有患者均无出血或咯血，在手术切除的26个结节中，病理结果证实了所有病例结节的切缘均为阴性。亚甲蓝联和胶原溶液具有较高的稠度，可减轻向周围组织的弥散，并可沿着从胸膜表面形成一条到靶结节的通道。结果进一步说明了应用亚甲蓝和胶原蛋白混合物进行肺小结节定位的可行性。

2 带钩金属丝定位法（HooK-Wire定位法）

Hook-wire定位法是最先被利用于临床也是普及率最高的定位方法[10]。Xu[11]等对161例患者的168个结节实施了VATS术前带钩金属丝定位。分析表明42.3%的结节在影像学上为纯磨玻璃样结节影（GGOs），35.1%的结节在影像学上可以考虑为GGO伴部分实性成分，22.6%的结节是全部为实性成分。在病理诊断中，49.3%的纯磨玻璃影结节被诊断为非典型腺瘤样增生（AAH），54.2%的伴有实性成分磨玻璃英结节为肺恶性肿瘤，65.8%的实性肺结节为良性病变。在HOOK-Wire定位过程中，164例（97.6%） 结节被成功定位，出现的4例失败的病例全部因为多次穿刺导致肺组织损伤，进而导致Hook-wire滑脱。3例患者(1.9%)有疼痛症状,2例患者（1.2%）出现局部出血，均无需特殊处理。Hook-Wire定位的成功率93.7%～98%，操作相对简单，定位时间短，术中观察直观，可以有效避免X线透视和辐射照射，因此成为临床工作中最为常见的定位方法之一[7]。

Hook-Wire较其他定位方法出现并发症的概率更高，并且抓钩易脱位是此方法定位失败的主要因素。Park[12]等发表的一篇对46项临床研究的系统回顾和荟萃分析，对比分析了带钩金属丝定位法、微弹簧圈定位法和碘油定位法，这三种方法出现定位相关并发症的概率依次为：气胸发生的概率分别为 35%（95%CI: 0.28-0.43）、16%（95%CI:0.07-0.34）和31%（95%CI: 0.20-0.46），出血发生的概率分别为16%（95%CI: 0.11-0.23）、6% （95%CI: 0.03-0.11）和12%（95%CI: 0.05-0.23）；在所有使用Hook-Wire定位法的患者中有2例患者发生的空气栓塞。手术病灶定位成功率 分 别 为 94%(95%CI:0.91-0.96)、97%(95%CI:0.95-0.98)和99%(95%CI: 0.98-1.00）总结发现带钩金属丝定位法无论是在气胸、出血或是空气栓塞方面均高于其余两种定位方法，同时手术靶区的定位成功率相对较低。通过多元Logistic回归分析发现穿刺针头的穿刺次数和发生气胸是Hook-Wire定位的独立影响因素[13]。针对这些问题，Brady[14]等研究分析了76例使用Hook-wire联合亚甲蓝染色进行双重染色的肺结节患者的临床资料，86.4%的患者成功定位，胸膜平均距离较低的病变与定位成功相关(P=0.002)。结果表明了Hook-wire联合亚甲蓝染色的定位方法提高了成功率，值得临床推广。

3 微弹簧圈定位法

Strautman[15]等最先报道有关应用微弹簧圈在肺结节定位的临床病例。微弹簧圈定位法是先进行CT平扫，计划出最佳穿刺路径，在局麻后通过穿刺针引导置入微弹簧圈，定位完成后，再次通过CT平扫，明确微弹簧圈是否在正常的位置，这样可以确保VATS术中可以看到肺组织表面的线圈[16]。最近Yang[17]等研究分析了从2015年10月至2018年1月的76例患者的临床资料。在76例患者中，共有96例肺结节使用微弹簧圈定位法进行VTAS术前定位，CT引导线圈定位技术成功率97.9%（94/96）。在失败的两个结节中，一个线圈在VATS期间既不可见也触诊不到，另一个线圈脱落进了胸腔。9例出现气胸，2例出现咯血，只有1例患者需要胸腔闭式引流。两名患者在线圈定位后24小时以上接受了VATS治疗。肺结节楔形手术切除术的技术成功率为97.9%。微线圈定位法是一种成功率高、并发症少的肺结节术前定位方法。有助于提高VATS手术切除肺结节的成功率，提供更长的定位持续时间，缩短手术时间，这些观点的在多篇研究中被报道[18-20]。Hwang[21]等回顾性分析2013年3月至2017年1月间进行VATS手术前者在CT引导下使用钩丝(A组)或微线圈(B组)进行定位的106例患者的临床资料。结过显示两组的VTAS手术没有的失败案例。A组有4例患者出现抓钩脱落，而B组未出现脱落（0% vs 8.9%；P=0.04）。A组和B组的疼痛评分为别为4.0和6.3（P＜O.001）。A组和B组的气胸发生率分别为33.3%和29.6%（P=0.637），肺组织出血发生率分别为28.9%和5.9%(P=0.807）。A组和B组的VATS手术时间分别为23.6min和18.8min（P=0.004）。A组和B组的手术标本体积分别为11.7和8.5cm3（P=0.043）。A组和B组的无症状气胸发生率分别为33.3%和29.6%（P=0.637），肺实质出血发生率分别为28.9%和25.9%(P=0.807）。两种定位法在定位效果上没有明显的区别，但是微弹簧圈在其他方面表现出了明显的优势，其具有更短的手术时间，更小的手术切除标本体积、有更低的并发症率，以及更低的脱落风险。

4 电磁导航支气管镜技术

电磁导航支气管镜技术(electromagnetic navigation bronchoscope examination, ENB）作为VATS术前的定位方法被开展的时间相对较短。作为一种新兴技术，ENB利用磁导航和三维成像技术引导支气管镜来完成对病灶的定位。ENB引导进行肺结节定位的安全性和有效性已被一些研究所认可。相关研究报道，ENB引导定位在VATS术中的成功率在97.2%到100%之间[22-24]。在最新的报道中，Wang[25]等研究30例患者均通过电磁导航支气管镜系统实行了术前的定位，所有患者均成功完成了定位。结节的平均大小为（11.12±3.65）mm。平均导航时间为（12.06±2.74）min，染料标记和肺切除之间的平均间隔为（25.00±5.29）min，定位后无出血等并发症发生。充分肯定了ENB应用于肺结节定位的重要价值。但是ENB是一种新兴技术，对医院的硬件有更高的要求，同时ENB定位的精准度严重依赖于操作者，需要受过专业培训的内镜医师，限制了其在临床的广泛开展。

5 医用胶定位法

近年来，越来越多学者报道了使用医用胶在对肺结节进行定位。医用胶的主要成分是 α- 氰基丙烯酸酯，当它接触组织液时能够迅速聚合，并形成一个坚硬的人工结节，在VATS手术中可通过触诊或检查来识别。最为重要的是医用胶无毒性，具有良好的生物安全性。此外，在接触组织液时，医用胶可以快速在穿刺点凝固，也有助于降低气胸，出血和空气栓塞的风险。岑人丽[26]等对48例肺结节应用了医用胶定位法，全部的肺结节均可以在VTAS术中被发现，定位时间（20.2±3.2）min，48例患者术前定位均无气胸、空气栓塞，10 例有少量的肺出血。所有患者均成功完成了VATS手术，术中及术后均没有出现明显并发症。在最新的研究中，Zhang[27]等回顾性分析了从2018年3月至2019年12月间进行医用胶和碘海醇的注射混合物定位的140例患者的资料。结果发现，全部的153个肺结节均在术前成功标记并在手术中被检测到（n=153/153）。平均结节大小为（8.7±2.6）mm，从结节到胸膜的平均距离为（7.9±8.2）mm。平均手术时间为（8.7±1.0）min。9例患者（6.4%）同时进行了两个结节定位，而2例患者（1.4%）同时进行了3个结节定位。主要并发症为气胸（17/140，12.1%），疼痛（6/140，4.3%）和刺激性气味（5/140，3.6%）。没有患者需要进一步治疗，也没有观察到过敏反应或栓塞。同时使用碘海醇的注射液可以使人工结节更清晰地显示在CT图像上，使外科医生能够在手术过程中更好地确定切除的范围。该技术的弊端是，医用胶具有一定的刺激性气味，可能进入气管造成刺激性咳嗽，而且需要快配快用防止在注射器中凝固，并且不能避免穿刺后出现气胸、出血、疼痛等并发症。

在微创外科快速发展的时代，外科医生需要对病灶的位置更加精准的定位，更小的肺组织切除体积意味着更小的肺功能损伤。目前的定位方法显著改善了肺结节切除的结果，但每一种方法都有不足之处。所有这些CT引导穿刺的定位方法都有类似的并发症，有些比其他手术更严重。目前的研究较为有限，因此暂时还没有出现肺结节定位的金标准。临床医生在选择具体的定位方法的时候也需要考虑医院的具体情况。最为合理的定位方法应该定位精准度高，定位持续时间长，定位后并发症发生率低，设备常见，价格便宜，安全性较高。相信随着医学的不断发展，会有更多优秀的定位方法出现，在临床工作中发挥巨大的作用。