儿童术后粘连性小肠梗阻药物治疗研究进展

梁 莉，田丽霞，赵成基，王法琴*

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030；2.兰州市西固区妇幼保健院，甘肃 兰州 730060）

粘连性小肠梗阻（Adhesive Small Bowel Obstruction，ASBO）是小儿腹部手术的主要并发症。为了减少腹腔术后ASBO，外科医生已经探索了一些预防措施，包括积极使用腹腔镜手术而非开腹手术，使用防粘连屏障防止小肠和腹壁粘连等。对于没有肠绞窄、腹膜炎或严重肠道损伤表现的ASBO患者采取非手术治疗，以免再次手术创伤。然而，基于非手术治疗的局限性，或非手术治疗失败的患者常常会转为手术治疗，但手术治疗ASBO后仍然可能引起再次粘连，这些都是ASBO治疗面临的棘手问题。近年来，随着诊疗技术的发展，ASBO早期诊断和综合治疗有了较大进展。本文主要综述儿童ASBO发病机制、诊断、预防及治疗的最新研究进展。

1 发病机制

腹腔术后机体会发生一系列生物化学与细胞学反应，导致腹腔粘连。腹腔粘连的形成与细胞种类、细胞因子、凝集因子以及蛋白酶等因素有关[1]。腹腔术后，腹膜炎症、缺血或浆膜损伤，刺激组胺、溶酶体酶、氧自由基、细胞因子等炎症调节物释放，引起富含纤维蛋白的血浆液渗出，间皮细胞释放的凝血酶原可促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，沉积在受损腹膜表面，纤维素粘连不断发展、胶原沉积、血管向内生长，使纤维蛋白沉积与溶解的平衡遭到破坏，短时间即可形成粘连，造成小肠梗阻。

2 诊断

ASBO通常会出现各种临床症状，如腹胀伴腹痛，恶心，呕吐，肛门停止排气、排便，这些症状均与既往腹部手术史有关[2]。实验室检查包括白细胞计数、血清电解质、血清或血乳酸、血清尿素氮（BUN）、血肌酐。对ASBO患者的初步评估为仰卧位和直立位腹部平片检查，结果显示多个空气—液体水平，伴有小肠膨胀，结肠无气体。CT扫描对ASBO有较高的诊断价值，但一般不常规推荐CT扫描，除非临床症状、体格检查和腹部平片不能诊断小肠梗阻[2]。MRI检查仅限于已进行过CT检查或对碘造影剂存在禁忌证的患者。水溶性造影剂对于排除完全梗阻并预测手术需要，评估是否实施保守治疗的患者是有价值的。最近，一项系统综述和Meta分析证实了水溶性造影剂在ASBO诊断中有一定价值[3]。

3 预防

预防的主要目的是降低粘连发生率，减轻并发症，预防感染。预防粘连的主要原则是尽量减少手术创伤和使用佐剂以及其他方法以减少粘连形成。减少或避免腹膜与异物接触、减少组织缺血和损伤、必要时行微创手术，是目前预防粘连的主要措施[4]。

防粘连屏障是用腹腔给药的方法使用佐剂，能有效减少粘连形成。透明质酸羧甲基纤维素防粘连屏障可以降低结直肠手术中ASBO再手术的发生率。Inoue等[5]研究发现，小儿术后使用透明质酸羧甲基纤维素防粘连屏障可显著降低ASBO发生率，通过24个月的随访，使用防粘连屏障的患儿术后ASBO发生率为2.0%，低于无防粘连屏障患儿的4.9%（P<0.015）。

2019年的一项回顾性研究中，Ding等[6]在小儿复杂性阑尾炎术后给予治疗组口服乳果糖，与对照组相比，治疗组再入院需求较低，便秘患儿明显少于对照组，ASBO发生率也低于对照组（P<0.01），C反应蛋白（CRP）术后迅速升高，术后恢复更好，可能是由于乳果糖对局部炎症有抑制作用，但确切机制还有待研究。

2019年，Nataraja等[7]在一项前瞻性随机临床试验中研究了小儿复杂性阑尾炎术后腹腔灌洗以预防粘连形成。发现术后只有1例在5天后发生ASBO，随访28.6个月，仍有ASBO发生，但发生率有所下降，说明腹腔灌洗对预防ASBO是有效的。尽管预防术后ASBO的研究已持续多年，但目前尚未发现有效预防并永久去除粘连的方法。最有效预防粘连的方法仍然是精细的手术操作以减轻腹膜表面损伤。

4 治疗

ASBO早期常规治疗包括禁食水、胃肠减压、维持机体内环境平衡、预防和控制感染、营养支持等。对于单纯性ASBO可采用非手术治疗；而对于发生绞窄性肠梗阻或腹膜炎的ASBO，则实施手术治疗。

4.1 药物治疗

4.1.1 奥曲肽 奥曲肽是人工合成药，类似八肽的生长抑素，具有广泛的内分泌作用，如减少肠分泌和抑制肠肽激素释放。奥曲肽在肠上皮细胞水平发挥作用，减少水、钠和电解质分泌，促进消化液在肠黏膜吸收，改善肠道缺血状况，降低肠黏膜通透性，并使肠黏膜屏障功能得到保护，进而阻断肠梗阻的发生或进展[8]。薄延桥[9]将100例术后炎性肠梗阻患儿随机分为观察组和对照组，两组常规治疗相同，对照组皮下注射奥曲肽，观察组除皮下注射奥曲肽外，还同时静脉滴注乌司他丁。结果显示，观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05）；观察组患者腹部症状缓解时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均明显短于对照组（P<0.05）。表明奥曲肽和乌司他丁联合治疗小儿术后炎性肠梗阻是有效的，能更好地促进胃肠功能恢复，降低血清炎症因子水平。

4.1.2 泛影葡胺 2019年的一项前瞻性试验中，Bonnard等[10]首次研究了泛影葡胺治疗儿童单纯性ASBO的效果。研究中给予保守治疗48 h后未见好转的患儿泛影葡胺50～100 mL口服，4～6 h后行腹部平片检查，如果盲肠中发现泛影葡胺，则开始喂养，患儿当天出院。结果显示，服用泛影葡胺可显著降低住院时间超过3天的风险（P<0.01），表明泛影葡胺治疗儿童ASBO可能有效。泛影葡胺具有高渗性，未经稀释的泛影葡胺渗透压是细胞外液的6倍，渗透压为1 900 mosm/L，能够吸收血管内和细胞间液进入肠道，稀释肠道内容物，扩张肠管，使发生梗阻肠管的压力梯度增加，并通过减轻肠壁水肿，加快肠道蠕动，使肠内容物更易通过狭窄肠段，促使肠梗阻症状缓解。但是，泛影葡胺也会增加梗阻近端肠道的负担，使用过程中应密切观察腹部体征，必要时进行胃肠减压。

2019年的一项回顾性研究中，Linden等[11]通过鼻饲给予ASBO患儿泛影葡胺，给药后10 h及24 h分别行腹部平片检查，如果泛影葡胺24 h后随临床症状的改善到达盲肠，则治疗就被认为是成功的，此时移除鼻胃管，并开始喂养；如果24 h后仍未到达盲肠，则认为发生完全梗阻，说明非手术治疗失败，建议手术治疗。研究表明，50例患儿中有6例给药后10 h到达盲肠，75例患儿中有9例24 h到达盲肠，总住院时间有所缩短，但差异无显著性（P<0.12），泛影葡胺组再手术患儿少于对照组（P<0.05），总住院费用低于对照组，说明泛影葡胺对于小儿ASBO的非手术治疗具有一定的诊断和治疗价值。但是，对于这一研究结果还需要通过大样本进行前瞻性、多中心、随机、双盲对照试验进一步证实。

4.2 手术治疗

手术是目前治疗ASBO最直接的方法。过去，剖腹手术是ASBO的标准治疗方法。近年来，腹腔镜手术广泛使用，其潜在好处包括较少的广泛粘连形成，尽早恢复胃肠道功能，减轻术后疼痛和缩短住院时间[12]。然而，许多外科医生担心腹腔镜手术可能会对ASBO患者梗阻和膨胀的肠道造成医源性损伤。一项系统综述和Mete分析比较了腹腔镜与剖腹手术治疗儿童ASBO的效果，结果显示与传统剖腹手术相比，腹腔镜手术治疗ASBO 术后并发症更少（OR:0.51，95%CI:0.40～0.66，P<0.01），但其证据质量不高[13]。

5 结论

目前发现，精细的腹部手术操作；术中使用透明质酸羧甲基纤维素防粘连屏障佐剂，减少或避免腹膜与异物接触；术后口服乳果糖；术后腹腔灌洗等措施可能对预防ASBO发生是有益的。对于儿童单纯性ASBO，口服未经稀释的泛影葡胺可能有效。而奥曲肽皮下注射的方法，对于阻断肠梗阻的发生或进展也是有效的。对于有手术适应证的ASBO（如发生绞窄性肠梗阻或腹膜炎的ASBO），采用腹腔镜治疗，术后并发症更少。