多模态教学模式在危重症医学继续教育中的应用探讨

王春亚，相里伟，王 宇，裴 斐

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

近年来，随着医疗水平的提高，危重症患者的救治水平得到很大提升，从而促进了重症医学的迅猛发展。然而目前危重症患者的救治需求与重症医学领域人才供给不足成为突出矛盾，因此需要更多有志从事重症医学的医务工作者接受规范化培训，从而成长为一名合格的重症医学医师。但由于这门学科的复杂性、多样性及较强的临床实践性，相对于其他学科，对培养方式提出了更高要求。传统教学模式因为形式单一，存在一定的局限性，因此需要更多先进的、新颖的、多样化的教学模式来满足当前重症医学教育需求。目前应用较多的教学模式为基于案例的教学方法（Case-based Learning，CBL）、Workshop法、情景模拟法等。本文拟对多样化复合教学模式在危重症医学教育中的应用加以阐述。

1 CBL教学法——对于临床思维模式的训练

CBL是一种基于案例的教学方法，是由20世纪哈佛医学院和法学院最早提出的[1-2]，其核心是在教师指导下，通过真实的临床案例展示让学员参与病例的讨论和分析，教师再经过点评、指导并进行知识拓展，使得住院医师可以通过病例分析掌握知识，从而提高学员的临床实践能力和临床思维能力。相对于传统教学模式，CBL教学法因其灵活性和互动学习的特点深受广大师生欢迎，被应用于多个领域，取得了良好效果[3-4]。重症医学因其患者病情的危重性和复杂性，需要医生在较短时间内迅速理清头绪，掌握疾病的特点，确定下一步诊疗方案。经常性在科室内组织以病例为导向的病案讨论与临床思维训练，可激发受训学员的学习热情，还能更大程度地提升学员的工作能力与救治水平[5-6]。以入住ICU的呼吸衰竭案例为例，学员可在指导教师的带领下，从病理生理、诊断、治疗等多个方面进行探讨，比如涉及基础的知识回顾包括呼吸衰竭的诊断标准和分类有哪些，病理生理是怎样的；结合病例，该患者属于哪一类呼吸衰竭；导致该患者呼吸衰竭的可能原因是什么，根据目前的病例还需要哪些辅助检查来明确诊断；确定诊断后，如何制订治疗方案；如果需要机械通气，针对不同呼吸衰竭情况，机械通气的原则有什么区别。通过这种以病例为基础、以问题为导向的教学模式，不仅能够激发学员学习基础医学知识的兴趣，而且使其解决具体问题的能力得到训练，从而提高受训学员的临床思维能力，为下一步的临床实践打好基础。

2 Workshop教学法——重症医学常用操作技术的培训工作坊

危重症医学涉及的操作技术种类繁多，且具有较高的技术要求，对于实习医生或初步接触重症医学的学员，因为考虑到患者的安全性以及伦理学要求，无法进行实际操作。而Workshop教学法通过在医学模具上的模拟操作使受训学员能够演练整个操作流程，在重症操作技术培训方面是一种很好的补充。

Workshop教学法是集教学、研究、实践三位一体的现代教学模式，它强调在实践中学习，可充分发挥学生的自主性，非常适用于应用型人才培养[7]。这种教学模式的组织形式、时间、场地、方式更为灵活，更容易被培训师生所接受，从而达到更好的教学效果。目前在重症医学领域，Workshop教学法得到广泛应用，在大型学术会议中均有这样的培训项目，主要是针对常用危重症技术的模拟培训等，包括气管插管、中心静脉置管、经皮气管切开、肺动脉漂浮导管、床旁超声、ECMO等。

重症技术Workshop教学实施步骤如下:（1）操作技术的初步理论培训:在正式进行实践操作前，要求学员从理论层面对该项技术有一个系统认识，并重点记忆操作要点；（2）必要的物品准备:在培训流程中，详细注明某项具体操作所需要的物品准备，并由辅助带教教师做好物品准备工作；（3）操作前由带教教师再次强调操作要点，并进行完整示范；（4）由学员操作，带教教师从旁指导，操作结束后指出操作过程中存在的问题；（5）培训结束后，带教教师针对本次培训进行总结。

3 情景模拟法——对于危重症患者发生突发状况时医护人员快速反应能力的训练

情景模拟法是一种由带教教师设计教学情景及教案，通过模拟真实的急诊抢救情景，让学生将抽象的理论知识转化为具体的实践内容，从而提高理论知识水平及操作技能，以实现模拟化常见急症的临床诊治思维能力和应急能力的培养，并在以后的工作中应用于临床实践。这种教学模式已广泛应用于各学科领域，并取得满意效果。

在临床中，危重症患者更容易出现各种突发状况，要求重症医师做出快速反应，除需准确判断导致患者发生病情变化的原因外，还要进行关键性处置。这对临床医师提出了更高要求，通常需要较长时间的专业训练，才能具备敏锐的应对能力。然而，接受危重症医学培训的学员，尤其是实习医师和住培学员，因为学习周期短，应急处理能力并不能得到有效提升。而情景模拟法可以弥补这一缺陷，使培训学员在有限的学习时间内尽可能多地掌握应急处理技能。我们曾就院内心肺复苏及恶性心律失常处置进行情景模拟训练，学员反馈较好。以往文献中也有报道该教学模式所取得的良好效果。杨展正等[8]就该种教学模式在急诊科教学工作开展的情况与传统教学模式相对比，结果发现，在情景教学模式组，无论是学员成绩还是满意度均高于传统教学模式组。

综上所述，作为一个专门收治危重症患者的专业学科，重症医学因其具有复杂性、超强的临床实践性等特点，单一的传统教学模式无法满足其教学需要。因此在传统教学的基础上，采用包括CBL教学法、Workshop法、情景模拟法等的多模态的教学模式是必要的，也是切实可行的。期待这种复合式教学模式能为重症学科培养出更多优秀人才。