应用中药配方颗粒治疗血液透析患者失眠验案举隅

黄琼

(罗湖集团医院，广东 深圳 518000)

0 引言

2021年，CK-NET通过医保数据调查发现2017年透析总人数较2013年增加约一倍，近58万人。预测到2025年，总人数将持续增进[1]。尿毒症患者可通过血液透析替代肾脏功能，但患者残余肾功能会随着病情演变而逐渐消失，还容易诱发其他并发症。加之巨额医疗费用及心理负担，患者极容易出现失眠、焦虑等情绪障碍表现，给患者身心造成不同程度的影响，严重影响生活质量。2021年第16个世界肾脏日的主题是：“与肾病相伴，过精彩人生(Living Well with Kidney Disese)”，说明维持性血液透析(MHD)患者的生活状态越来越成为医务工作者关心的重点。面对失眠，西医常采用苯二氮卓类药物帮助睡眠，容易出现耐药、停药后有戒断反应，并不能起到完全治愈的作用。本病属中医学中“不寐”等范畴，中医治疗本病积累了丰富的临床经验，且效果显著，大有用武之地。

本人对MHD失眠的患者进行辩证后，应用经方、时方随证化裁，常获良效，现把取得的经验介绍如下。

1 阳随津脱

周某某(女，84岁)MHD治疗8个月,原发病为糖尿病肾病，2020年9月8日初诊。既往高血压病史24年、糖尿病病史10年，患者既往两次因冠心病行支架植入术史，2018年7月因“心率过缓”安装起搏器。开始透析后出现辗转不能入睡、睡眠浅、易醒、易中断、白日觉疲惫，透析的过程中常发生心悸出汗，血压迅速下降，出现透析低血压(IDH)，悲伤状，不得不提前半小时下机，纳可。舌暗红苔薄脉细。PSQI(匹茨堡睡眠质量评分)为16分，ISI(睡眠严重指数)：28分。辩证为阳随津脱，心阳不振，不能入阴。治以补心潜阳，交通心肾为法，予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，拟中药颗粒配方：炙甘草10g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、桂枝15g、人参30g、茯苓10g、北柴胡15g、赤芍15g、川芎30g、熟地黄30g、黄芪30g、炒酸枣仁30g、当归10g、肉桂5g、蒺藜20g、五加皮15g、黄连5g、地龙5g。共7剂，服后，睡眠较前改善，入睡快，透析过程中不再出现心慌、透析低血压，能坚持透析4h，谈笑话语间，无悲伤状。PSQI为20分，ISI为7分。

按：桂甘龙牡汤是出自《伤寒论》耳熟能详的经方，书中提到“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。故历代医家多认为，本方仅适用于心阳虚损所致惊悸烦躁，而血液透析的患者特点是短时间内超滤出2-3L的液体，正如同烧针出汗，大量汗出后，导致津液快速丢失，气无形，属阳，津有形，属阴，津载着气，全身流转，并且互相生化约束，才能运行输布全身，共同发挥作用，而脉内的营气需得血液的运载，在脉外的卫气由津液载之[2,3]。患者年老体弱，心脏功能衰退，缺血少气之脏，既往支架术和起搏器病史，不能耐受血透时超滤量过多或者过快，津液短时间大量滤出，阳气随津液脱失，而出现心阳亏虚，表现为心悸、出汗等。《黄帝内经》曰：“阳气者，精则养神”“神不足则悲，有余则笑不休”，这里的阳气即指心阳。白天阳气在脉外运行，夜间又回到脉内运行。阳气不足，如同航天飞船返回地球冲破大气层时，能量不足，无法飞回。人体阳气虚，入暮无力回到脉内，徘徊在脉外，上扰心神，所以失眠。正如《黄帝内经·灵枢》所说：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑”。每每遇到透析患者出现心慌出汗，伴有虚寒型失眠，在补气补血、交通心肾的基础上加上此方加减化裁，临床收效颇丰。章老亦认为，对于某些失眠患者，单用养阴、安神、镇静药物无效，需要适当加入桂枝、附子一类兴奋药则可获效[4]。方中加用酸枣仁收敛安神，交泰丸交通心肾，龙雷之火下降归元。患者心阳恢复，透析时间随之延长，每小时的超滤量降低，尤其对于有糖尿病肾病、血管通透性差的患者，可有效预防IDH的发生，同时提高了透析充分性。

2 寒热错杂

苏某某(男，70岁)，维持性血液透析3年，二十世纪九十年代下岗潮的时候，因单位效益不好，患者开始思虑过度造成寝食难安，被迫下岗，失眠25年余，23年前开始口服艾司唑仑帮助睡眠，很快一片没效改为两片，仍然凌晨1点到3点这个时间段易醒，醒后有时能入睡，有时不能，日间精神差，胃口不好，饱食易胀，偶有胃痛，食冷腹泻，尿少。1年前来我科透析，每次透析的时候予针刺足三里、神门、内关，半年后安眠药减为半片，睡眠时好时差，安眠药无法减停。舌淡红、苔薄白，舌后方有裂纹，脉滑。PSQI为19分，ISI为28分。证属寒热错杂，厥阴症，予乌梅汤加减，中药颗粒配方：乌梅15、炙甘草6g、黑顺片10g、黄柏5g 、肉桂5g、黄连5g、细辛6g、炒酸枣仁60g、煅牡蛎30g、当归10g、干姜10g、煅龙骨30g。7剂后失眠好转，此后未再服用安眠药，入睡30分钟内，夜间不醒，胃痛好转。PSQI为 1分，ISI为0分。

按：乌梅丸也是《伤寒论》耳熟能详的经，当时用治于疗蛔厥，当代一般用于治疗慢性疾病、失眠和疑难杂病等药。《黄帝内经论》提到三阴之间的作用，犹如门户的开关，太阴为开，容纳谷物和精气，少阴是枢，起中轴运转的作用，少阴君火即肾阳，肾阳推动一切轴流运转，太阴不湿，厥阴不郁。阖在厥阴，然后将转化的精微物质储藏在厥阴。清·黄元御提到：“盖厥阴之病，寒不能生木，木郁而热发，故上有热而下有湿寒，乌梅丸上清热而下温湿寒”[5]。但是作为一个整体，脏腑气机升降有序，如环往复，任何一环出现问题都会造成“车轮”滚动时的磕绊，加之某些脏腑素本虚弱，牵一发动全身，则导致机体功能紊乱出现症状，患者原思虑过多，素体脾虚，“木郁而热发”上扰心神，下见脾土虚寒，形成“上热下寒”之失眠。厥阴中厥乃极之意，故厥阴中阴最少，而物极必反，阴少则阳亢，寒极生热。《伤寒论》有云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，凡临床上见于后半夜加重的病症都可以从厥阴论治。患者凌晨1时左右易醒，丑时再难入睡。所以方用乌梅，味酸平，主下气，除热，烦满，安心，入厥阴补厥阴泄厥阴，使阳气收敛。肉桂引火归元，龙骨牡蛎潜阳敛降，加酸枣仁安神镇静，仝小林认为酸枣仁不仅除了安神，更有利于“阳入阴”，可预防和治疗早醒[6]。全方温阳不生火，祛邪而不伤正，调整全身气机，气机升降流转，生生不息。

3 热入营血

王某某(男，58 岁)，糖尿病肾病，MHD 5年，每周透析4次，每次4h，超滤量为3.5-4.5L,2020年6月7日初诊。自诉血液透析后睡眠变差，昼夜颠倒，像咸鱼一样翻来覆去无法入睡，彻夜不眠，夜晚口干明显，如塞餐巾纸，频频饮水，喝水不能解渴。05：00后入睡，睡50分钟，便起床乘车去医院透析，上机后一觉到下机。非常怕热，遇热身痒，空调必须调到23℃左右才觉得舒服。双下肢皮肤多处散在破溃结痂，斑疹隐隐。舌白厚腻中有裂纹，脉滑。PSQI为14分，ISI为28分，证属热入营血，予犀角地黄汤、清营汤、白虎汤加减，中药颗粒配方：水牛角30g、牡丹皮10g、淡竹叶10g、黄连5g、金银花15g、连翘10g、生石膏45g、麦冬15g、知母10克、薏苡仁20g、绵萆薢15g、玄参15g、乌梅20g、人参10g、生地黄30g、炒酸枣仁30g、生甘草10g、葛根30g、丹参10g。19剂后睡眠明显改善，一觉天亮，口干好转，脱水量在3L左右。PSQI为4分，ISI为6分。

按：反复告知患者控制每日摄水量的重要性，患者抵触亦或很难做到。每周四次透析，每次超滤4L的水，身体常处于一个水分大进大出的状态，犹如水分蒸发，血液浓缩，如不及时大量饮水，必会枯如槁木，且身体长期处于缺水状态，无水覆火，热邪自生，伏血久已。如此恶性循环，所以病机变得越来越复杂，病情走向严重。温病一般发生趋势是病位由外入内，经卫→气→营→血的顺序由浅至深进行传变。温邪到了后期，进入营分或血分，就容易出现出血、昏迷、痉厥、脱症等危重证候。现代医学让尿毒症患者可以通过透析清除毒素，同时也逆转了发病顺序，热邪由血而来，传至营卫，《温病条辨·上焦篇》: “太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹。”此因温病误认为外感病用发汗法伤阴，热本伤津，加上透析滤出津液，则出现热甚血燥，邪郁血分而偏在肌表。患者双下肢皮肤斑疹隐隐，发斑者为肌肉之病，阳明主肌肉，故取“白虎”清泄阳明之热，犀角、玄参凉血承阴。清营汤意在“透热转气”，此外还有祛热、顾阴、化瘀之功。《素问》曰“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，清营汤中的水牛角、甘草、黄连则体现了“咸寒佐甘苦法”。方中清热药清解从营分透至气分之热，为透热转气之要药，虽热邪主要在血分，仍要使其伏治血分，透出营分，散出卫分，截断传变，扭转病机。犀角地黄汤主治热入血分之证。热毒狂躁，迫血妄行，导致血不循经，离经之血留阻体内出现斑疹、蓄血。清热则血宁，散血则瘀去，滋阴则火熄，正如叶氏所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[7]。该方凉血活血与清热透气并用，使凉血不留瘀，热去血自宁，心神不再扰。

4 讨论

透析患者容量失衡会影响患者远期生存率，严重降低患者透析质量和生活质量及社会回归率，所以MHD被要求严格限制水分摄入。美国肾脏病基金会在2015年的指南中提到透析患者“容量管理”的重要性及建议[8]。而中药配方颗粒的制作方式是通过现代科技从中药中提取有效成分并进行分离浓缩等过程，最终制成颗粒，因其无需煎煮、调配简单、溶解性良好、更易吸收、方便长期储存等优点被广大患者选用[9]。对于MHD患者其中最大的优点，配方颗粒能很好的控制水分摄入量，所以相比煎煮的中药饮片，透析患者对配方颗粒的依从性更好好，而且疗效确切。

MHD患者的失眠或因透析、或因旧疾、或阳随津脱、或寒热夹杂、或热入营血，治疗关键在辨证论治。临床中灵活选用经方、时方、及二者配合等“抓捕老鼠”，不限一隅。无论是哪种方法，都要注意因人因证随证加减，辨证用量，而非生搬硬套。有学者提到针对失眠的治疗是一个长时间的复杂过程，除了药物治疗，还要重视病人的生活习惯及心理等因素[10]，通过验案发现如因情绪导致人体气机紊乱，反之，气机紊乱引起的失眠又会加重心理障碍，心理问题短时间不易调节，可通过先理顺气机力挽狂澜，无论是失眠还是诱因皆可破环得到改善甚至治愈。