DIP支付改革背景下医疗机构药事管理探索

苏倩，谈泳梅，曾发古

(1.中山大学附属第七医院药学部，广东 深圳 518107；2.广东医科大学药学院，广东 东莞 523808)

0 引言

为更好保障医疗保险参保人权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，国家积极探索医保支付方式改革。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》国办发〔2017〕55号文要求，自2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式[1]；2020年10月国家医保局发布《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，在包括深圳等71个城市范围开展按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)试点工作[2]。为加强医疗质量管理，规范临床诊疗及合理用药，国家卫生健康委发布2019年公立医院绩效考核方案以及药事管理质量控制指标(2020版)。现就新形势下医疗机构药事管理重点关注方向做如下探索，仅供同级医疗机构参考。

1 部分药事指标探讨

1.1 合理用药

1.1.1 处方点评

处方点评是医疗机构持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。国家卫健委《医院处方点评管理规范(试行)》卫医管发〔2010〕28号文要求，医疗机构应建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，提高处方质量、促进合理用药；同时加强药物临床应用管理并落实持续改进措施[3]。

1.1.2 抗菌药物使用强度(DDDs)

细菌耐药已成为全球广泛关注的公共卫生问题之一，国家发布《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等多份文件要求医疗机构加强抗菌药物使用监管，

1.1.3 国家基本药物的配备与使用

国家基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》国办发〔2018〕88号文提出，医疗机构应强化基本药物使用管理，合理配备、优先采购，并鼓励医生优先使用[4]。

1.1.4 国家组织药品集中采购中选品种的配备与使用

国家组织药品集中采购(或称带量采购)，是对既往药品集中采购制度的重大变革。2019年初，《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》国办发〔2019〕2号文发布，北京、上海等11个城市(简称“4+7”)开展国家药品集中采购和使用试点[5]。文件鼓励医疗机构配备、使用集中采购中选药品，同时加强药品临床使用监测。目前，集采工作已进入常态化。

1.2 收支结构

1.2.1 重点监控(辅助)用药

为加强医疗机构合理用药管理，配合公立医院开展绩效考核指标设定，国家卫健委发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》(国卫办医函〔2019〕558号)。要求目录内药品制定用药指南或技术规范，开展处方审核和处方点评，做好临床使用监测和超常预警[6]。

1.2.2 谈判药品配备及使用

谈判药品是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的重要组成部分，也是医疗机构药品目录不可或缺的一部分。自2021年3月1日2020版药品目录执行之日起，同步废止《国家医保局、人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发〔2019〕46号)和《国家医保局、人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》(医保发〔2019〕65号)，2018年谈判准入的17个抗癌药仍按原政策由基金支付。文件要求谈判药品的供应不应受费用控制、药占比、药品品种数限制，保障其供应和合理使用。

1.3 费用控制

1.3.1 次均药品费用增幅

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号文公布三级公立医院绩效考核的指标明细，特点是运用合理用药相关指标代替了单一药占比指标进行考核，更加关注医疗机构用药的合理性与安全性[7]。其中次均药品费用增幅可以衡量医疗机构主动控制不合理药品费用增长的情况。

1.3.2 甲类药品使用率

按病种分值付费(DIP)政策要求，规范合理用药及提高甲类药品使用率。

1.4 药品目录优化

鉴于近年来医药政策的不断调整，包括但不限于国家基本药物目录的持续更新、国家组织药品集中采购政策的常态化管理以及国家医保药品目录的不断调整(包括谈判药品)，要求医疗机构逐步优化药品目录，包括药品目录的引进、替换和淘汰。在优化过程中，对目录内基药占比、医保药品备药率、集采药品使用率等均做出要求，以此实现医疗机构的精细化绩效管理目标。

2 药事指标解析

2.1 合理用药指标解析

点评处方占比、抗菌药物使用强度、基药目录和使用占比以及集采药品使用占比均给出了量化指标，其共同点是要求医疗机构加强政策培训力度、提升公众知晓率、做好临床使用以及院内监管。医疗机构药品目录需兼顾基药目录、医保药品目录、抗菌药物配比等多种情况，要求更加严苛。但各目录相对独立，相互融合度差，导致医疗机构药品目录常常难以符合多方要求。

2.2 收支结构指标解析

各医疗机构在根据本院实际的情况下制定符合实际的重点监控(辅助)用药目录，以使用金额、使用量排序进行监管，对使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题加强预警。谈判药品虽无明确量化指标，但要求医疗机构应保障其供应和合理使用。要严格执行谈判药品限定支付范围，加强临床使用监管，对费用高、用量大的药品进行重点监控和分析。

2.3 费用控制指标解析

甲类药品是临床治疗必须、使用广泛、疗效好，同类药物中价格低的药物。使用此类药物发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。提高甲类药品使用率可以降低药品费用，次均药品费用增长减缓，一定程度上控制费用不合理增长。

3 药事管理应对策略

借助信息手段，完善药品信息管理 医疗机构可借助信息化手段，对院内药品标注各类附加属性，如是否基药、是否集采药品等。通过整合单个药品的多种属性，结合临床用药实际、政策导向调整优化院内目录。同时，对目录内多种属性药品展开全方位信息化监管，建议事前医药政策培训到位；在系统设置各指标量化数值，在事中医嘱开具阶段提醒医生控制各项指标在合理范围。或通过协商签订承诺书方式，合理制定符合各临床科室实际的指标值。

发挥临床药师合理用药的指导作用 临床药师作为与医师沟通的重要桥梁，应在日常查房、医嘱审核、MTD工作中，展示其专业技能，帮助临床解读相关药事指标。通过医药沟通相互促进，提高医疗质量，促进合理用药。

规范院内监管，建立奖惩机制 医疗机构应根据医保医药相关政策文件要求，落实院内使用和监管。通过监测分析、定期通报、院内公示，建立激励与处罚机制等事后监管方式，多维度把控药事指标。

4 讨论

医疗机构药事指标与其他指标之间相互联系，并不是独立的。药事指标的实现，需要医疗质量的共同提升，依赖于医疗机构管理的精益化。DIP支付方式的变革，要求医疗机构医保、药学、财务、信息、临床等多部门联合，共同探索提高效益的新模式。可以考虑从技术水平、医保支付、业务收入量方面展开精益化管理，实现医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，推动付费方式的完善和变革[8]。