以双下肢疼痛为首发症状的吉兰-巴雷综合征1例并文献复习*

张晓俊，贾 帅，武 宁，耿建红，王炎强△

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261031；2.潍坊医学院附属医院神经内科,山东 潍坊 261031)

吉兰-巴雷综合征(GBS)又称急性感染性多发性神经根神经炎，是一种自身免疫介导的炎性周围神经病，可使周围神经脱髓鞘病变、轴突变性或混合性脱髓鞘-轴突损伤。不同部位神经受损临床表现各不相同，可出现对称性肢体无力、感觉异常、脑神经损害、自主神经功能障碍等表现。GBS多以肢体对称性迟缓性肌无力为首发症状，但也有报道GBS可以感觉异常或疼痛为首发症状就诊，此类患者易误诊为多发性肌炎、糖尿病性周围神经病、脊髓空洞症、脊髓亚急性联合变性、下肢静脉血栓形成等疾病。本研究总结1例以双下肢疼痛为首发症状的GBS临床资料并回顾文献，为及早诊治提供思路。

1 病例资料

1.1一般资料 患者，女，53岁，因“双下肢疼痛20 d”于2020年5月27日入院，既往有“糖尿病”病史。患者于入院前20 d出现双下肢疼痛，症状逐渐加重，入院前10 d出现背部肌肉酸痛，伴双下肢麻木、刺痛、发凉，程度较重，影响行走。入院时体温36.3 ℃，脉搏 98次/分，呼吸 17次/分，血压106/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺腹未见异常，双下肢皮温低，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢5级，余神经系统查体未见异常。入院后6 d患者病情进展，双下肢麻木较前加重，出现双下肢无力。查体：双下肢近端肌力3级，远端5级，双下肢肌张力减低，双手及双足远端指节感觉轻度减退，余神经系统查体未见异常。入院后7 d患者病情继续进展，出现双上肢无力，双下肢无力加重，查体：双上肢肌力5+级，双下肢近端肌力2级，远端肌力5级，双下肢肌张力减低，双手及双足远端指节感觉轻度减退，余神经系统查体未见异常。入院后10 d患者病情再次进展，出现复视，向左注视时明显。查体：左眼球外展不到位，露白约3 mm，余查体同前。

1.2辅助检查 入院时化验：三大常规、血沉、血生化、血脂、血糖、肌酶谱、叶酸、维生素B12、糖化血红蛋白、抗核抗体谱、肿瘤标志物检测未见异常。胸部CT、腹部超声、妇科超声无异常，颅脑MRI示双侧额顶叶多发腔隙性脑梗死。颅脑MRA示双侧大脑中动脉闭塞。腰椎MRI平扫+增强L1～2、L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1膨出；腰椎退行性病变。T2WI上无高信号空洞中梭形或斑片状低信号，即脑脊液流空现象。双下肢动静脉超声未见异常。2020年5月31日四肢肌电图示，多发性周围神经损害(感觉神经脱髓鞘合并轴索损害)，无纤颤电位。因患者平素血糖水平控制良好，糖尿病性周围神经病待确诊。2020年6月2日患者病情进展，出现双下肢无力，完善腰穿脑脊液分析：葡萄糖 5.64 mmol/L，蛋白1.81 g/L，细胞数10×106L-1，呈蛋白细胞分离现象，结核杆菌、Torch定量、结核杆菌抗体细菌培养、副肿瘤相关抗体均为阴性。院外检测血及脑脊液GM1a、GM1b、GD1a、GalNAc-GD1a神经节苷脂抗体阳性，诊断为GBS。

1.3治疗 给予丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)静滴治疗每天1次，连用5 d,辅以营养神经、改善循环、康复等综合治疗，患者症状逐渐改善。3周后患者复视、双下肢麻木无力较前减轻。查体：左眼球外展不到位，露白约1 mm，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力3+级，远端5级，双下肢肌张力减低，双手及双足远端指节感觉轻度减退，余神经系统查体未见异常。

2 讨 论

GBS通常以运动障碍为主要临床表现，部分可出现感觉异常、疼痛等，一项GBS疼痛的纵向研究发现，患者发病第14天疼痛发生率85.5%，发病第6个月疼痛发生率为72.5%[1]。以疼痛为首发症状的GBS发生率为28%[2]。GBS引起头部、躯体及肢体疼痛，分为头痛、肌肉疼痛、神经根性疼痛、神经病理性疼痛、关节疼痛等，其机制可能有：(1)头痛。炎性细胞损伤自主神经，引起自主神经功能紊乱，血压升高，并损伤血管内皮细胞，导致血管通透性增加，引起脑血管源性水肿，或脑脊液蛋白升高，蛛网膜颗粒重吸收减少，导致颅内压升高所致，另有研究提出头面部疼痛可能与GQ1b IgG激活三叉神经血管疼痛通路相关[3]。(2)肌肉疼痛。有研究发现GBS疼痛患者血清肌酸激酶高于无疼痛者，提示GBS疼痛的可能为病变肌群因运动神经轴索变性出现释放症状，肌肉兴奋痉挛损伤,或自身体液免疫直接损伤肌肉细胞[4]。(3)神经根性疼痛。炎性细胞浸润刺激神经纤维，引起神经根水肿，导致神经纤维异常兴奋放电所致[4]。(4)神经病理性疼痛。GBS不仅影响大有髓神经纤维，也损伤及无髓神经纤维。有研究提出小有髓神经纤维炎症损伤后细胞线粒体去极化，导致运输障碍，健康线粒体不能如大有髓神经纤维发挥代替作用，引起疼痛症状[5]。(5)关节疼痛。有研究提出，GBS患者在功能恢复期活动过度会导致关节疼痛[4]。本例患者主要表现为双下肢、背部肌肉酸痛，考虑为GBS引起肌肉损伤，双下肢刺痛，非神经根支配区域放射性疼痛，考虑为神经病理性疼痛。

回顾10年文献报道[6-18]以疼痛为首发症状的GBS临床特点：(1)儿童、成人均可发病，女性发病率高于男性，性别差异及其发生机制仍需进一步扩大样本研究。(2)首发疼痛部位不定，以肢体多见，其次是躯干(腰背部)疼痛、头痛、颈肩部。(3)部分患者无明显前驱感染史。(4)病情进展，逐渐出现肢体无力、感觉异常等症状。(5)肌电图常见多发性神经病变。而作为GBS诊断要点的脑脊液蛋白细胞分离现象在部分患者未有体现。提示无脑脊液蛋白细胞分离现象不能完全排除GBS诊断，四肢肌电图检查对GBS诊断极为重要。GBS诊断依据前驱感染史、临床表现、电生理检查及脑脊液分析。但部分GBS患者可能缺乏典型临床表现及脑脊液特点，本例患者以全身疼痛起病，发病初期无肢体运动障碍，甚至无确切前驱感染史，临床医师仅以不典型临床表现难以确诊，造成误诊、延误治疗。提示临床医师在接诊突发躯体、肢体疼痛患者时应注意完善肌电图、脑脊液分析等辅助检查。目前，诊疗指南首选血浆置换、免疫球蛋白等与营养神经、对症及康复相结合的综合治疗。