PBL联合CBL模式下整合课程眼科板块教学改革的探索*

武明星，刘丹宁

(重庆医科大学附属第二医院眼科，重庆 400010)

随着社会经济的不断发展和科学技术的进步，医学知识不断更迭，“以学科为中心”的教学模式的缺陷日渐明显，基础医学与临床医学的脱节使传统三段式教学模式越来越不利于学科之间的交叉融合。为了适应医疗卫生事业的需要，国内越来越多的医学院开展了以“器官-系统为中心(OBL)”的整合课程教学改革[1]。这对传统的医学教学方法提出了新的挑战，为夯实医学生的理论基础，加强临床技能，全面提升医学生的教学质量，医学院校需不断探索开展创新的教学模式，探寻全面、系统、与时俱进的医学教育方法。当前，以问题为导向的学习模式(PBL)和以案例为中心的教学模式(CBL)取得了良好的教学效果，引起越来越多的关注，在国内各大医学院校的教学中得到了应用和推广。重庆医科大学自2018年起，对五年制临床医学系本科生开展了从基础到临床的全面器官系统整合课程教学改革，并同时采用PBL与CBL的联合教学模式，本文将感官系统中的重要板块——眼科学的教学实践情况，分析新模式下的教学现状、优势、存在的问题，探讨教学新思路。

1 医学课程整合与传统教学模式的区别及现状

我国传统的医学教育是采用“以学科为中心”的三段式教学模式，包括公共基础课程、基础医学课程和临床医学课程3个阶段。其优势在于基础理论知识的学习较为系统和深入，缺陷为部分内容在各学科间交叉，可能出现重复，但又缺乏内在联系，教学过程中逻辑性欠佳，可能降低学生的学习兴趣。随着医学实践要求不断提高，医学教学模式逐渐改变。整合课程是通过打破传统学科知识框架的限制，将将同一学科领域内或不同学科领域之间的具有潜在联系而又自成体系的内容编排整合在一起，将各学科中有关的课程内容进行梳理与合并，从而形成整体性、结构性好的新型教学环节[2]。OBL的课程模式首先由美国西储大学医学院提出[3]，已成为当前医学整合课程的主流方式。国内不同区域经济发展存在差距，各医学院校教学水平参差不齐，整合课程的实施总体起步较晚，尚未形成统一的规范化体系。截至目前，大多数学校针对不同层次的医学生展开试点，但对于整合课程大纲、教材和评价方式仍未统一标准，整合课程的实施效果仍难以客观评价，还需在课程整合改革试点的基础上继续展开应用。

2 医学高等院校PBL联合CBL 教学模式应用现状

PBL是以问题为基础、以学生为中心的教育方式，授课教师以问题来激发学生兴趣，指导学生发现问题并解决问题，锻炼学生沟通表达、逻辑推理、文献查阅等多种能力[4]。案例教学法(CBL)是以病例为基础，学生为主体，教师为主导的教学方式，此种方式更接近临床[5]。授课教师围绕教学目标和内容选择真实典型的临床病例，根据案例设置与教学目标相关的问题，培养学生自主学习的能力。在实际应用中，这2种教学方法各有优势，但也存在一些问题。比如，PBL教学要求学生以小组形式进行讨论，增加了学生的自主学习时间，这在当前学生众多的大班制教学环境下实施具有一些难度。而CBL 则在真实病例的选择上受限，选出的病例可能无法完全契合教学大纲的要求；同时CBL对学生临床思辨能力要求较高，可能部分低年级学生无法适应，造成学习困难、学习效果欠佳。

PBL 联合 CBL整合了2种教学模式的优缺点，以教学大纲为基础，选取具有明确知识导向的临床案例，将疾病的概念、特征、病因、病理机制等贯穿其中，让学生有更多思考探索的空间[6-7]。汪家敏等[8]提出，在PBL联合CBL的教学模式下，应重视导师发挥的作用，尤其对于临床知识相当匮乏的低年级医学生而言。导师的引导作用将直接关系到学生自主讨论的广度及深度，这对实现教学目标，提高教学效率是至关重要。黄海等[9]通过调查问卷发现，通过CBL-PBL联合的教学模式，学生的学习积极性、临床思维能力与患者沟通能力得以显著增强，可见此种模式具有潜在的优势。

3 PBL联合CBL模式下眼科板块课程整合改革的应用和思考

3.1PBL联合CBL模式下眼科课程整合改革的实施 眼科学是临床医学下属的二级学科，主要研究视觉器官的发生、发展及其防治。在以“器官-系统为中心”的课程整合教学中，眼科学板块有着很强的专业性，又与其他学科有着广泛的联系，涉及眼的生理、病理、遗传、免疫、生化、遗传等方面。传统的眼科教学是以理论大课为主，实验和见习小课为辅。大课信息量较大，特别是眼部解剖、发病机制，内容既抽象又复杂。实验课主要介绍一些眼科检查方法及检查结果判读，见习课是带领学生进入临床，对真实患者进行询问病史、总结病史特点、分析确定诊断、制定治疗方案。但因小课的课时和典型病例的选择资源有限，很难将所学的理论知识很好地契合在现实病例中。因此，本研究在PBL联合CBL模式下对整合课程中的眼科学板块进行改革。

3.1.1重整教学大纲，优化课程设计 根据课程整合的要求，本校编写了全新的感官系统教学大纲，并出版了《感官系统疾病(供临床医学专业用5+3医学整合课程教材高等学校教材)》，此教材分为正常结构与功能、感官系统疾病、综合案例3个部分，覆盖了眼科、耳鼻咽喉科和皮肤科学的基础知识与基本技能。在眼科方面重点编写了眼球壁和眼内容物的基本解剖特点、生理功能及临床意义，常用眼病的临床表现、病因机制、诊断、治疗和鉴别诊断。同时，本校还建立了全新的临床技能培训体系[10]，包括模拟训练和床旁实战训练，以操作能力和病例分析的方式对各专业的常规操作技能进行考核。在教学设计方面，采取PBL与CBL联合模式，以病例为导向，通过与病例密切相关的问题启发学生对疾病进行分析和思考，教师结合学生的掌握情况，再回到疾病本身进行讲解。

以青光眼的授课为例，按照以往的教学思路，首先讲解房角的解剖结构，房水的排出途径，再讲青光眼的临床表现和治疗措施。在PBL与CBL联合模式下，首先给出青光眼的临床病例，根据病例再提出几个问题，引起学生的兴趣和思考，学生以小组形式进行讨论，并将讨论结果通过幻灯等形式展示出来，教师根据学生掌握程度进行知识点的讲解和延伸。在相应的实验课中，教师将指导学生使用裂隙灯、眼底镜、眼压计等，使学生对青光眼眼部体征有更直观的认识；见习课时，学生将与典型青光眼患者面对面接触，通过询问病史、检眼、查看辅助检查结果，以明确诊断，并为其制定治疗方案；在整个过程中，不仅加深了学生对疾病的认识，也锻炼了学生的临床思维和理论知识运用的能力。

3.1.2建设师资队伍，协调教学任务 为保证感官系统课程的顺利实施，学校从相关教研室选调组建了师资队伍，成立了感官系统课程组。由于各学科独具专业性，而又存在密切的联系，为实现教学内容的逻辑性和连续性，在开课前，我们组织了多次集体备课，明确教学目标，协调教学任务，对教学内容进行分配、梳理、探讨。开课后，我们通过微信群、腾讯网络平台对教学过程中遇到的问题进行及时沟通、讨论和改进。每学期课程结束前，我们将通过问卷调查、集体答疑、召开学生联席会等方式对教学效果进行调研，收集汇总学生对本学期教学的意见和建议。在学期总结会上，课程组教师也将总结分享经验教训。

眼科学板块经课程整合后，对一些知识点的讲授顺序、重难点有了调整。首先由生理教研室教师讲授眼的发生、结构与功能，接着由眼科教师讲述各个临床章节，同时采用PBL与CBL的联合模式激发学生兴趣，提升教学质量。在备课阶段，生理学与眼科学教师通过合作交流一起制定教学方案，加强基础知识与临床知识的紧密结合，避免重复讲授。以糖尿病性视网膜病变为例，首先由生理学教师讲述视网膜的结构层次，糖尿病性视网膜病变的发生发展过程，再由眼科教师讲授其临床表现及治疗方法。结合 PBL与CBL的联合教学方式，教师先准备一个临床典型案例，围绕案例提出几个相关问题，充分调动学生的自主学习积极性，最后教师再总结讲授糖尿病性视网膜病变的特点和临床治疗选择。

3.2PBL联合CBL模式下眼科课程整合改革的实践与探索 近年来，本校不断践行PBL联合CBL模式下的眼科课程整合改革，经历了挫折，也收获了经验。在实践过程中，有以下几方面问题需要思考和改进：(1)新模式对授课教师的要求更高、更严。课程整合后需准备全新的教案，教师需转换教学思路，除了本专业的专科知识外，教师还应有全局观念，要让学生全面、系统地了解一个系统的疾病，培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。特别是PBL与CBL联合模式的引入，加大了教师选取案例、设计课程的难度，有赖于教师临床工作中长期的积累和发现。课堂上教师不仅要把控课堂节奏、引导学生讨论，更要做好充分备课，及时为学生答疑解惑。(2)对学生进行自主学习是一种挑战。与既往灌输式的学习模式相比，PBL与CBL教学强调学生的主动学习，在分析病例的过程中，由学生去发现问题和解决问题，从而有所思有所获，这对于自觉性较差、学习能力稍落后的学生来说难度较大，可能使一些学习能力较弱的学生不能适应，一些学生甚至会因为基础知识学习不牢固，无法适应学习方式的转变。(3)教务处需做好各学科间、教师与学生间的及时沟通、协调安排，这是课程顺利运行的前提，也是提高教学质量的保障。课程整合涉及多学科的交叉合作，而授课教师大多为临床医师兼任，临床工作繁重，由教务处牵头每学期开展集体备课、中期总结、期末总结等教研活动，为学科间的讨论交流搭建了平台，有利于对交叉知识点及时沟通，不断促进课程的深入整合。教务处还会定期组织教学联席会，了解和收集学生对教学的意见，并及时向相关教师反馈，有效提升了教学质量。

综上所述，课程整合改革是当前医学教育的趋势，同时施行CBL 联合 PBL的教学模式，能够有效锻炼学生的临床思维，提升理论知识实践能力，从而提高学习效率。学生的积极性和主动性显著增强，课堂参与度明显优于传统模式，学生普遍反映较好，满意度高。在教学实践的道路上，该模式也存在一些问题，还需进一步探索和完善，各学科教师仍需继续努力，加强沟通交流，为社会培养更优质的医学人才。