医患沟通不良在医疗纠纷中的影响案例分析

徐 僖，车丹丹，钱翠玉，张素娟，许 武

(1.九江学院附属医院护理部，江西 九江 332000；2.深圳市第三人民医院重症医学科，广东 深圳 510405；3.深圳市第二人民医院医务科，广东 深圳 518035；4.九江学院附属医院神经内科，江西 九江 332000)

社会学已经证明，调和人际关系的关键在于有效的沟通，而医患关系也适用于人际关系。2008年，中华医学会对全国性医疗纠纷进行了调查，数据显示90%的医疗纠纷与沟通不当有关[1]。医患纠纷的根本原因是医患沟通不畅造成的医患关系对立，而“医方”则作为医患沟通的主要责任方[2]。良好的医患沟通有助于患者及家属做好心理准备，当日后出现令人不满意的治疗结果时，能够充分理解和正确对待。因此，加强医患沟通是避免医疗纠纷的一个重要途径，如何做好医患沟通,又成为一个刻不容缓的话题。基于此背景，作者分析了某医院3例医疗纠纷典型案例，总结医患沟通中存在的典型共性问题，思考相应对策，减少临床医疗纠纷的发生。

1 临床资料

1.1案例1 患者，女，42岁，因“发现甲状腺良性肿物4个月”入住甲状腺乳腺甲乳外科行手术治疗。常规术前准备完成后，术前1 d主刀医生与其丈夫进行术前谈话。其丈夫询问：“这个手术你们做得多吗？手术过程需要多长时间？”主刀医生出于对手术本身颇有自信及为了给患者家属信心，于是回答道：“这个手术是本科的一个常规手术，整个手术过程大概2 h左右。”次日，患者8:00被接进手术室，于下午18:00出手术室，手术耗时约8 h以上。并且由于手术时间长、麻醉清醒延迟等原因术后被住进了重症监护病房(ICU)观察治疗。住院期间，患者家属为了配合治疗，对手术时间明显延长并没有提出异议。术后患者康复，顺利出院。出院后1个月，其丈夫内心对这一“简单手术”而进行如此长时间感觉越来越纠结，怀疑医生水平有问题及术中究竟发生了何种意外，于是投诉至医院医务科，要求院方给出合理的解释。

处理过程：医务科首先要求患者家属填写“投诉登记表”，书写患者信息及投诉原因和目的，让其回家等候，承诺1周之内回复。随后与当事医生电话沟通事发经过，医生解释手术时间延长是患者解剖变异导致肿瘤暴露困难，其二自己刚刚从内地某医院来深圳工作，手术做得较谨慎。对于该患者质疑医生资质水平问题，医务科通过官方网站找到该医生详细简历，电话告知家属该医生正是因为优秀才被本院作为人才引进，手术时间长是因为该医生刚来医院想建立口碑，故特别认真仔细，对于造成该误会医院口头表示抱歉。患者家属对于医务科的解释表示满意，又因患者恢复良好，故答应就此事不再深究。

1.2案例2 患者，女，28岁，因“右脚踝扭伤1 h”当晚来院急诊就诊。晚值班医生给予拍摄踝关节X线片检查，X线片未发现明显骨折，给予对症处理，让其回家休息。20 d后患者症状未明显缓解，故再次来院就诊，接诊某主任医师让其行CT检查，发现右脚踝有明显骨折，首次X线片上就可以看出有骨折，给予石膏外固定等处理。患者不久后电话投诉至医务科，要求院方对于误诊给予解释，并要求赔偿1个月误工费。

处理过程：医务科首先联系放射科主任及骨科专家前往放射科阅读当晚X线片，在场专家指出骨折线在X线片所能拍摄的盲区，非常不容易察觉，CT是断面扫描看得就非常明显，专家结论一致认为值班医生根据X线片诊断无骨折合乎情理。随后医务科电话与患者沟通，首先表达歉意，说明当前的X线片检查骨折存在不足，不是特殊情况不会额外拍摄CT片增加患者负担，所有检查都不是100%准确的。针对某主任医师可以从X线片看出骨折，医务科表示医生之间的水平确实有高低，但也不能排除某些医生“事后诸葛亮”，显示自己水平高出一筹的心态作祟。对于要求赔偿，鉴于医院不存在过错，建议其走司法鉴定途径，患者表示理解，不再追究。

1.3案例3 患者，男，62岁，因“双耳后皮肤肿物并脓肿形成1个月”入住耳鼻喉科行手术治疗。门诊首诊主治医师鉴于该手术为常规“皮下肿物切除术”，遂安排低年资规培医生为其手术，患者对这一安排也未提出反对。术后第7天，患者出现切口感染，需要拆除手术缝线并行橡胶片引流，外加隔天换药。患者大大不满，本人亲自投诉至医院医务科，讲述规培医生技术粗糙，手术存在明显纰漏，要求给予明确解释和处理。

处理过程：医务科先让患者填写“投诉登记表”，书写患者信息、投诉原因和目的。然后电话了解首诊主治医师治疗经过，得知该规培医生有执业医师资格，之前做过很多此类简单的Ⅰ级手术。为消除患者顾虑，医务科再次联系该规培医生，让其来门诊跟患者亲自换药并解释手术经过，医务科工作人员一起陪同到门诊。该医生认真换药，并解释自己做过很多此类手术都非常成功，这次主要是患者对缝线有炎性反应，只需要定期换药就可以自然愈合。患者对医务科和医生的做法表示满意，答应配合医院定期换药。后伤口痊愈，顺利化解此事。

2 讨 论

2.1从该组案例审视得出的共性问题

2.1.1患者遭受“非预期医疗损害” 是引发医疗纠纷的重要原因 医疗行为是一种高风险行为，现代医疗服务的高度专业性、技术性、团队性又大大增强了不确定性和高风险性。

近年来，关于医疗服务的安全性和质量保证日益成为一个世界性话题[3]。因此，医生在治疗前跟患者或家属的沟通中，说话要留有余地，不可“自信过头”，并要留有书面签字医疗文书作为佐证。对于治疗可能出现的医疗意外及补救措施，要充分说明。患者来医院的首要目的是为了治疗疾病，一旦出现非预期的治疗结果，再结合医生不正确的沟通语言，医疗纠纷在所难免。

2.1.2医患沟通障碍是导致医疗纠纷发生的重要诱因 随着社会的发展及医疗体制的改革，患方的维权意识也在不断增强。患方以消费者的角色对医院的功能提出了更高的要求[4]。医务人员在诊疗过程中与患者进行了充分有效的沟通，尤其是对于病情及所采取的医疗措施的风险进行了实事求是、负责任的告知和说明，使患者充分信任医生的人品和能力，在一定程度上能够避免医疗纠纷的发生。以上3个案例都是患方最终不信任医生导致的。沟通的根本目的是建立互信，而良好的互信可以减轻很多不必要的医疗误会。

2.1.3医患双方对充分沟通的期望存在偏差 当前，缺乏对医患沟通的更加标准化的定义。从医务人员的角度来看，在传统的“求医问诊”理念的影响下，医务人员或多或少地具有“傲慢”的态度，对“医患沟通”的理解仍仅限于签署知情同意书等法律文书的级别，其目的是根据签署过程和形式来防范患者，知情同意的内容更倾向于说明风险并避免“引火”。从患者的角度来看，治疗已被视为交易，并且购买了服务。需要充分享受知情和选择的权利，预期的结果是如何获得健康。双方的交流意愿和预期效果之间存在重大差异。医生需充分明白这一现实情况，设身处地地“想患者之所想，急患者之所急”，做好角色互换，做到正如特鲁多所说：“医生有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”

2.2如何有效促进医患沟通 医患沟通贯穿于整个医疗活动中，是提高医疗质量、减少和防范医疗纠纷、改善医患关系的有效途径。有效的医患沟通是增强患者对医疗行为和医务人员的信任度，减轻患者心理生理负担，融洽医患关系、化解医患纠纷的有效措施，是顺应现代医学模式的需要[5]。通过以上案例的介绍，为此提出如下改进措施，积极促进医患之间沟通理解，缓解甚至减少医疗纠纷的发生。

2.2.1“医方”作为医患沟通的主导方，对此责无旁贷 医患会话研究还应拓展到认知神经科学、心理学和医学领域。只有更好地开展医患会话的研究才能指导医生的会话策略,提高医患沟通能力,改善医患关系[6]。国内的一些医院采用了健康录像带进行宣教，以克服医患沟通的实际困境。患者周围的医务人员熟悉讲故事，并配合图片、卡通和真实演示等生动形式，这些形式更加可信、更易于理解，有效地改善沟通效果，已得到患者的充分认可[7]。通过视频讲解，充分普及疾病的规范化、专业化教育，克服了医患沟通的时空局限，实现了医患面对面沟通的补充和充实，有效地促进了医患沟通的效果和医患关系的和谐。只要多做换位思考，多做医患沟通，以“抗病养生”为共同目标的医患关系就会得到质的改善，真正减少医患发生争执。

2.2.2加强医患双方信任，促进医院文化建设 目前，深圳经济特区外来人口多，医护人员和患者来自天南海北，不同地域文化相互碰撞，还未形成医患双方互相信任的人文氛围，而这种互相信任氛围的缺失是医患矛盾产生的最重要原因。医患双方之间的不信任是和谐医患关系的 “头号杀手”[8]。随着医院使用一些高科技和先进的医疗设备，势必对广大的医务工作者提出更高的要求。医生只有不断学习，才能跟上时代的发展和医院的需求，所以在加强医院文化建设的过程中，医生将继续推进终生学习的理念，提高临床业务水平。医院的文化建设可以为每位医护人员提供学习场所和氛围，并可以赢得患者的信任[9]。

2.2.3掌握沟通技巧，促进沟通有效性 在当前的医疗卫生环境下,加强对临床医务工作者共情能力的培养不仅是现代人文医学教育的重要体现，还是有效规避医患冲突的重要手段之一,更是其专业素养和真诚态度的体现[10]。医务人员应学习医学心理学和伦理学知识，并熟练运用。认真倾听患者及家属的陈述，多换位思考，更多地了解患者，并耐心解释其疑虑。患者有知情同意的权利，应在不引起患者强烈心理应激的情况下，充分告知患者病情和治疗计划的选择，让其了解病情和治疗计划，并让患者及家属参与治疗计划的制订，以取得患者及家属的共识。其次，医务人员应具有同理心，运用沟通技巧，选择患者易于理解的语言，并使用尽可能少的医学术语，使患者能够充分理解医务人员的表达，以增强交流效果，减少患者的焦虑感，增强其对抗疾病的信心[11-12]。古希腊著名医学哲学家希波克拉底说过,医生有三大法宝,分别是“语言、药物、手术刀”，语言之所以能位列三大法宝之首,说明医患沟通具有重要意义,对于治疗效果起着不可忽视的作用。

2.2.4要加强业务学习，不断提高业务水平 丰富的医学知识是解决沟通困难的前提，面对患者提出的诸多问题，我们要不断地学习、实践，才能更好地为患者服务。有研究指出，重症监护护理风险较多,具体的防范对策要完善护理应急预案,加强业务学习培训,畅通医患沟通机制,实施护理风险管理,全面提升护理效果[13]。医疗核心制度关键风险指标管理也要加强学习，其对医患纠纷的防范效果明显,能够更为系统、科学地减少医患纠纷的发生[14]。要紧跟医学发展的步伐，不断提高自身的专业知识，时刻关注最新前沿医学信息，根据相关信息结合患者具体情况，为患者提供合理、有效的治疗建议，有效促进医患沟通能力。

2.2.5坚持正确的政治导向，注意医学哲学的学习 贯彻落实中央《关于完善矛盾纠纷多元化解机制的意见》,是坚持以人民为中心的必然要求，是有效预防和化解社会矛盾体制的重要内容[15]。当代社会生活节奏越来越快，人们背负的社会压力也越来越大，人们追求幸福生活的美好愿望越来越强烈，个人对健康的诉求也越来越高；同时随着人的综合素质提高，法律维权意识也逐渐增强。由此可见，在未来的相当一段时间，医患纠纷将会长期存在。医生和患者共同的敌人是“疾病”，但是医生是“人”不是“神仙”，在努力提高医疗水平的同时，加强医患沟通技巧，使得患者充分理解医疗局限性的同时接受疾病甚至接受死亡，对于减少医疗纠纷的发生尤为重要。