精神科临床药师开展临床药学服务的案例分析*

徐子跃，徐汝静

(镇江市精神卫生中心药剂科临床药学室，江苏 镇江 212021)

临床药学是以患者为对象，以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，研究和实践药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。临床药师参与药物治疗、用药医嘱或处方审核，及时发现纠正医师处方、用药医嘱及护士给患者用药的不规范、不适宜，负责药物不良反应的监测、登记、搜集整理报告工作，防范减少药物不良事件的发生。协助临床遴选药物，制订药物治疗方案，监护患者用药情况，随时提出改进措施，指导安全、合理用药，提高药物治疗水平。监测血药浓度，研究药物在体内的分布、代谢、排泄及相互作用等过程，为临床合理用药提供科学依据，并接受临床医师用药咨询。

1 临床资料

病例1：患者，女，病史16年，既往有明显的被害妄想、被跟踪监视感，嫉妒妄想，思维内容荒缪，并曾在症状支配下出现杀人行为，曾经多次住院，均诊断为精神分裂症(偏执型)，本次入院出现病情波动，表现为紧张、发呆，交流过程中内心不暴露。有高血压病史1年，血压曾最高达160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有糖尿病史2年，血糖浓度 7 mmol/L，最高血糖浓度14 mmol/L。予以诊断为精神分裂症、高血压Ⅰ期、2型糖尿病收治住院治疗。住院过程中按照治疗方案给予利培酮联合小剂量氯氮平治疗，小剂量阿立派唑对抗利培酮所致泌乳素水平升高，二甲双胍控制血糖，缬沙坦控制血压。临床药师例行早晨查房时，床位医生诉该例患者早晨大便后出现1个空壳子，医师咨询是否会影响药物吸收。临床药师予以解释为患者服用的二甲双胍缓释片外壳。缓释片是指口服后在较长时间缓慢地非恒速释放药物，其特点是药物时间变化先多后少的持续非恒速释放，能够减少给药次数，维持平稳有效的血药浓度，降低不良反应发生率，减少用药总剂量。排泄物排出来一个完整的空壳。采用特殊材料形成骨架结构作为药物载体，将主药包裹在里面，使得药品进入胃肠道吸水膨胀后，包埋在骨架结构中的药物成分能够缓慢释放，被人体吸收后缓慢作用于人体。同时减轻局部药物浓度过高造成的胃肠道刺激。因为骨架结构不被人体吸收，会以原来的形态从肠道排出。因此，患者在排泄物中见到的白色小圆片实际上是释放完药物成分后的空壳。

病例2：患者，男，因“复发多疑、言行反常3 d，总病期10多年，服药依从性较差，缓解期恢复一般”，本次起病临床主要表现多疑、凭空闻语、自语乱语、懒散，病程中存在言语性幻听、被害妄想，社会功能明显受损，意志活动减退。患者1周前在综合医院行冠状动脉造影提示多根血管狭窄：左主干正常，前降支近中段扭曲处局部腹壁血栓影，中段狭窄30%，远段狭窄95%伴血栓影(血管直径小于2 mm)，回旋支粗大，呈左冠优势型，近段狭窄20%。右冠细小，未见狭窄。入院后本院心电图检查：(1)窦性心律；(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型，请结合临床波；(3)V4、V5、V6导联可见异常Q波提示心肌梗死，1周前患者出现四肢乏力，行走困难，急查血钾2.88 mmol/L，予补钾治疗后复查电解质正常，既往有脾次全切除术史，有血细胞异常。予以诊断为：(1)偏执型精神分裂症；(2)冠状动脉性心脏病；(3)低钾血症；(4)血小板增多收治入院治疗。入院后予氯氮平150 mg/d控制精神症状，氯氮平为非典型抗精神病药物，对精神分裂症阴阳性效果均可，拜阿司匹林100 mg，每天1次，联合替格瑞洛90 mg，每天2次，抗血小板、氟伐他汀80 mg，每天晚上1次，调酯稳定斑块，奥美拉唑20 mg 每天2次，抑酸护胃，依那普利2.5 mg，每天1次，抑制心室重构，倍他乐克25 mg，每天2次，降低心室率，羟基脲0.5 g，每天1次，治疗血细胞异常。同时辅以松弛、暗示、心理等治疗促进社会功能恢复。因该例患者自备药氟伐他汀已用完，床位医师电话咨询临床药师如换用辛伐他汀胶囊，应给予用法、用量。临床药师予以解释为，二者药物都属于他汀类调脂药物，主要作用是降低低密度脂蛋白和胆固醇，软化血管，二者药物作用相当，氟伐他汀80 mg与辛伐他汀20 mg具有同等效价。建议床位医师更换为辛伐他汀20 mg，每晚1次，继续调脂稳斑治疗。

病例3：患者，男，病程22年，既往缓解期尚可，本次起病临床表现为情感高涨与低落交替发作，有夸大妄想，予以诊断双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作收治入院。住院治疗过程中给予利培酮口服液2 mL，每天2次，口服控制病情，富马酸喹硫平400 mg/d，丙戊酸钠1.0 g/d口服稳定情绪。入院治疗过程中遵医嘱服用丙戊酸钠片治疗，患者于2月28日开始口服丙戊酸钠片0.2 g，2019年2月29日血生化检查血小板计数67×109L-1，医师给予咖啡酸片0.2 g口服。3月12日复查血常规血小板计数23×109L-1出现危急值，患者诉小便过后上腹部隐痛，未见明显瘀点、瘀斑，临床药师查看此情况后考虑为丙戊酸钠片引起的不良反应，建议床位医生给予利血生20 mg 口服，每天3次，咖啡酸片0.2 g口服，每天3次，对症治疗，患者于3月13日停用丙戊酸钠片。3月13日血生化检查：血小板计数29×109L-1，3月16日血生化检查：血小板计数22×109L-1。患者诉左侧中腹部和下腹部疼痛难忍，呈阵发性，疼痛程度较前几天更甚，床位医师给予酚磺乙胺针3 g 静脉滴注，每天1次治疗。3月17日因本院无重组人血小板生成素患者转院治疗。丙戊酸钠片能增加γ-氨基丁酸(GABA)的合成和减少GABA的降解，从而升高抑制性神经递质GABA的浓度，降低神经元的兴奋性，从而抑制发作，还能阻滞钙离子、钠离子通道。在双相情感障碍治疗过程中常用作为心境稳定剂使用。丙戊酸钠的常见不良反应之一是可以使血小板减少引起紫癜，出血时间和出血时间延长。

病例4：患者，女，首次起病，病程1年，本次入院临床主要表现为行为反常、敏感多疑，乱语，无故傻笑，怀疑周围人都在说自己坏话，总是感觉房子外面附近有人在转，监视自己。病程中可及被害关系，被窃妄想，无自知力，社会功能受损。予以诊断为偏执型精神分裂症收治入院治疗。入院后按照诊疗方案口服奥氮平片控制精神症状。治疗期间遵医嘱服用奥氮平片，初始剂量为5 mg，口服，每天1次，然后进一步增加剂量为7.5 mg，口服，每晚1次，至10 mg，口服，每晚1次，治疗后第25天查血生化：谷丙转氨酶156.0 IU/L，谷草转氨酶72.0 IU/L，总胆固醇7.02 mmol/L，三酰甘油 4.05 mmol/L，考虑很可能为服用奥氮平片引起的肝损伤药物不良反应，与床位医生沟通后建议予以奥氮平减量为5 mg，口服，每晚1次，同时加用保肝药物甘草酸二铵肠溶胶囊150 mg，口服，每天2次，治疗后第33天查血生化指标检测：谷丙转氨酶79.0 IU/L，谷草转氨酶37.0 IU/L，总胆固醇5.96 mmol/L，三酰甘油 3.00 mmol/L，药物造成的肝损伤症状进一步减轻。治疗后第47天复查血生化谷丙转氨酶40.0 IU/L，谷草转氨酶27.0 IU/L，总胆固醇4.82 mmol/L，奥氮平片所致的肝损害症状得到好转。临床药师参与此次用药方案调整有效。

鉴于抗菌药物是精神科临床使用频率较少的药物之一，精神科临床医师缺乏足够的用药经验，因此在日常工作中监测抗菌药物的科学合理使用也是临床药师工作的重心之一。

病例5：患者，女，因临床表现为多疑、乱语，自诉感到有光打她，怀疑有人要害她，病程中存在可疑幻听，有被害妄想，无自知力，社会功能明显衰退，予以诊断为偏执型精神分裂症收治入院治疗。该例患者既往有淋巴结核多年，丹毒病史多年，每年均有发作，次数不限。床位医生早晨查房发现患者左侧面颊出现红斑，边界清楚，触之皮温高，否认痛感，结合患者病史考虑为丹毒发作，给予青霉素输液对症治疗。临床药师在审核病区用药医嘱时，查看该例患者青霉素用法、用量为400万U，静脉滴注，每天1次，发现该情况后立即与该例患者管床医生沟通，告知青霉素为时间依赖性抗生素，建议及时更改青霉素用法、用量。用药1 d后患者左侧面颊仍有出现红斑，边界清楚，触之皮温高，测体温正常，继续予青霉素400万U,每天2次，静脉滴注治疗。治疗第5天临床药师晨查房查看患者左侧面颊部红斑好转，无特殊不适、疼痛、发热等情况，丹毒病情明显好转，治疗有效。青霉素是治疗丹毒的首选药物，成人静脉滴注：每天 200万至2 000万U，分2～4次给药，青霉素为时间依赖性抗生素。时间依耐性药物是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度的时间，时间是抗菌药物的主导因素，而峰值浓度并不重要。增加给药次数或延长静脉滴注时间是提高时间依耐性药物的药效的有效方法。血或组织内药物浓度低于最低抑菌浓度使细菌可以重新生长繁殖。

病例6：患者，男，病程 30年，病情反复，缓解期欠佳。本次起病临床表现为多疑、疑人害己、外跑、夜眠差，整夜不睡觉，行为异常怪异10 d。病程中精神检查不合作，问多答少，自知力缺失。予以诊断精神分裂症收治住院治疗。按照治疗方案给予奥氮平(20 mg/d)抗精神分裂对症治疗。2019年3月24日查血常规：白细胞计数3.30×109L-1，中性粒细胞计数1.93×109L-1，嗜酸细胞比率8.8%，血红蛋白115 g/L，红细胞分布宽度15.0%，血小板计数43×109L-1，血小板压积0.04%。查体四肢皮肤无明显紫斑或出血点，无牙龈流血，予利血生对症治疗。3月25日患者查血常规：白细胞计数2.12×109L-1，中性粒细胞计数1.22×109L-1，淋巴细胞计数0.55×109L-1，血红蛋白121 g/L，血小板计数48×109L-1，血小板压积0.06%，给予鲨肝醇片40 mg，口服，每天3次，地榆升白片0.3 g，口服，每天3次，升高白细胞水平。3月26日患者在院外就诊考虑为血小板减少症，床位医生给予增用咖啡酸片0.2 g，口服，每天2次。临床药师参与例行晨查房时查看该例患者的用药医嘱(奥氮平15 mg口服，每晚1次，5 mg口服，每天1次)及近期血生化检查指标，发现该例患者近期血生化白细胞计数一直偏低，接近危急值，该床位医生并未对奥氮平晚上口服剂量进行减量处理，考虑到奥氮平慎用于由任何原因引起的白细胞和(或)中性粒细胞患者计数降低的患者。与该床位医生沟通后建议减量至5 mg 口服，每晚1次。

病例7：患者，女，因“敏感、多疑1个月，病程14年，缓解期一般，本次起病临床表现为乱语、多疑，病程中存在言语性幻听，被害、关系妄想及被监视感，有强迫思维及反强迫，情感不协调，社会功能明显受损，无自知力，意志活动减退”，予以诊断为：(1)精神分裂症；(2)强迫性障碍收治入院治疗，既往有花粉过敏史，精神病家族史阴性。予非典型抗精神病药物奥氮平20 mg/d、氯氮平25 mg/d口服控制精神症状，氟伏沙明250 mg/d改善患者的强迫症状。临床药师在例行审核病区医嘱发现该例患者存在奥氮平与氟伏沙明二者药物联用，考虑到氟伏沙明是一种CYP1A2抑制剂，可以显著抑制奥氮平的代谢，导致靶药物药理活性增强血药浓度上升，并可以促使药物在体内进一步蓄积发生不良反应。予以解释沟通后建议床位医师降低奥氮平的初始剂量。

病例8：患者，女，因“多疑月余，有异于健康人的表现，突然冲动砍人1次。病程中存在可疑的幻听和牵连观念，无明显的情绪高涨和低落，理解力、判断能力好”，由民警送至本院诊疗，经本院司法鉴定所鉴定，予以未特定精神障碍入院治疗。住院治疗过程中给予齐拉西酮胶囊(最大剂量为120 mg/d)、丙戊酸钠(最大剂量为0.8 g/d)为主的药物控制精神症状、稳定情绪，予盐酸苯海索控制药物锥体外系反应，辅以行为、暗示、行为等治疗。临床药师在审核病区医嘱时，发现该例患者酚酞片的用法用量为100 mg,口服，每天1次，早晨查房与床位医生沟通建议酚酞片晚上服用。予以解释如下酚酞片主要作用于结肠，口服后在小肠碱性肠液的作用下慢慢分解，形成可溶性钠盐，从而刺激肠壁内神经丛，直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加，同时又能抑制肠道内水分吸收，使水和电解质在结肠蓄积，产生缓泻作用。一般这个过程需要4～12 h，酚酞片通常口服后6～8 h后起效。如果在早晨服用，很可能在下午的某个时间段出现频繁如厕。因此，其最佳服药时间是在晚上睡觉前15～30 min服用。

病例9：患者，女，因“近1个月余出现情绪低落、兴趣减退、乏力，悲观，伴有焦虑症状及睡眠障碍，病程中社会功能受损，偶有严重消极意念，无消极行为，否认有兴奋话多易激惹现象，有高血压病史10余年，血压最高达180/100 mm Hg，有糖尿病史8年”，予以诊断为：(1)中度抑郁发作；(2)高血压Ⅲ期；(3)2型糖尿病收治入院治疗。住院治疗过程中给予口服盐酸文拉法辛缓释片75 mg，每天1次，起始改善情绪，给予奥沙西泮片15 mg，每天2次，改善情绪及睡眠，奥氮平2.5 mg，增效、改善睡眠及认知，急性期短期小剂量地西泮静脉滴注改善情绪，继续予厄贝沙坦75 mg，每天1次，控制血压，给予瑞格列奈片早0.5 mg，晚0.25 mg控制血糖对症治疗。治疗过程中临床药师在审核用药医嘱单发现该例患者服用辛伐他汀胶囊10 mg，口服，每天2次，告知床位医生辛伐他汀胶囊建议晚上服用，辛伐他汀能竞争性地抑制胆固醇合成过程中的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-COA)还原酶，使胆固醇的合成减少，也可以使低密度脂蛋白受体合成增加，主要作用部位在肝脏，结果使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平降低，中度降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平。而该酶活性在晚上最高，相对而言可以获得更好的降酯效果。高血脂主要是体内胆固醇合成过多所致，而人体合成胆固醇的时间是在夜间。

病例10：患者，女，15岁，因情绪低落、少语、病期1年余，临床表现为持续情绪低落、兴趣减退，乏力，伴有食欲减退、睡眠差，感到痛苦，有时情绪悲观，偶有消极的想法，但不强烈，还存在烦躁、紧张、害怕、多思多虑等焦虑情绪，伴有心慌、出汗等躯体性焦虑症状，有反复思虑，反复检查、洗手、擦东西等强迫思维及行为，但症状较轻微。既往无兴奋话多、吹嘘等躁狂表现，予以诊断为重度抑郁发作收治入院治疗。入院后按照治疗方案给予氟西汀20 mg，每天1次，奥氮平1.25 mg，每晚1次，辅以经颅磁刺激治疗。经过约10 d治疗，复查量表：艾森克个性测试(儿童)：典型的内向性格特征，典型的情绪不稳定。90项症状清单：存在抑郁、焦虑、人际关系敏感、强迫等。抑郁自评量表：有重度抑郁症状。焦虑自评量表：有中度焦虑症状。患者烦躁情绪及睡眠情况较治疗前有改善，饮食也有改善，但心情改善不明显。拟科室大讨论进一步讨论治疗方案。临床药师参与科室大讨论后建议用药。方案一：考虑患者此前长期口服舍曲林未至足量，患者对氟西汀应答欠佳，可将氟西汀逐渐减停，重新换用舍曲林逐渐加至足量足疗程治疗。方案二：建议电休克治疗改善症状，同时可以进行药物基因检测，查看患者对不同药物的敏感程度，以制订更好的个人用药方案。舍曲林为5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类抗抑郁药，目前为治疗抑郁焦虑的常用药物，但患者为未成年人，尚无充分的询证医学证据证实该药物对未成年人绝对安全，可能存在一定的药物不良反应，甚至可能增加患者自杀风险，同时告知服药期间家属必须加强密切观察。

2 讨 论

药师作为保障药品安全、促进合理用药的主体，是医疗团队中不可缺少的重要部分。今后临床药师将从精神科药学新进展与临床药师技能、精神分裂症与治疗药物的选择、抑郁障碍及焦虑障碍的诊断与药物治疗、精神科超说明书用药、精神科药事管理与药学服务等方面为切入点。同时也希望临床药师们能走出药房、面向临床，树立起“以患者为中心和以合理用药为核心服务患者”的理念，及时、准确地了解各种药物的临床应用、新药的发展动态，更好地服务于临床、服务于患者；掌握更多的精神疾病临床知识与技能，精神疾病用药实践技能，提升精神疾病临床药师的药物治疗水平，增强医护人员合理使用抗精神病药物的意识，保障患者的用药安全性、有效性、经济性。为推动精神科临床药学事业发展，提高精神科临床药师技能，促进临床合理用药水平。