新形势下医学院校器官捐献与移植教学改革探索*

黄 帆，方皓舒，王国斌，赵红川

(1.安徽医科大学第一附属医院 器官移植中心，安徽 合肥 230022； 2.安徽医科大学基础医学院病理生理教研室，安徽 合肥 230022)

我国自2015年开展公民逝世后器官捐献工作以来，器官移植工作发展较快，实体器官年移植数量已经仅次于美国，成为世界第2移植大国。但由于我国人口基数大，供体短缺仍然是限制我国器官移植事业发展主要因素。究其原因可能是受到传统观念障碍，医务人员器官捐献意识缺失、普通民众捐献教育宣传[1]、脑死亡相关法律制度的完善等等均制约了我国器官捐献工作的发展。据调查，我国2 000万大学生对器官捐献政策和程序了解不到1/10[2]，同时医学院校也缺乏对相关知识的课程安排。在这种新形势下对医学院校器官捐献移植教学提出了新的要求，这方面教学工作面临一定的改革需要，因而对医务人员器官捐献意识和标准化流程的教育尤为重要。医学生作为未来的医务工作者，不仅利用专业知识进行医疗本职工作，更是担负着传播医疗卫生知识的重任，其对器官捐献移植的态度和流程的熟悉在很大程度上会影响社会公众对尸体器官捐献的态度及器官移植工作的开展[3]，其中一些医学生在接受过相关系统专业学习后还会成为器官捐献移植医疗专业卫生人员中一员而发挥自己的力量。

1 新形势下医学院校器官捐献与移植教学现状及面临的问题

在发达国家，器官捐献移植工作也是历经了数十年的法制化历程，并呈健康、有序的发展态势[4]。中国大陆地区从2008年开始逐步建立健全各项法规政策并逐步取消死刑犯器官使用，开创了一个符合中国国情的、与世界接轨的、合法的及可持续发展的公民逝世后器官自愿捐献系统。中国大陆地区从2015年起已经全面采用公民逝世后器官自愿捐献体系，目前已基本建立了完善相关法律及流程。但也存在一些问题，例如脑死亡在我国尚未立法，如何在这种情况下实现器官捐献，提高捐献率，已成为关注的问题。相关主管部门出台一系列新的诊断评估标准流程不断提出。现有教学体系中没有相关内容，也未体现出新形势下器官捐献移植发展方向。较多教学医院并不具备实施器官移植和器官获取的资质，因此并不是所有医学生能获得器官捐献移植的临床实践教学。即使在有捐献获取器官和器官移植资质的教学医院中，主管教学部门也很少有意识地安排实习医师前往器官移植科室实习，更很难涉及器官捐献到移植整个过程当中[5]。

在理论教学上，一方面，器官捐献涉及法律、伦理、家属情感心理、医学、卫生经济学、社会人文、宗教、当地风俗习惯等跨学科的相关课题，缺乏专业的教程和教师；另一方面，相关的法规、行业规范和流程不断更新，并逐步稳定，需要临床教师不断学习，紧跟发展；此外，目前也没有现成的适应教学的教材出版，大多是让有经验的器官捐献与移植的临床医生根据自己的经验与理解整理出教材，教学效果很难统一。

在实践教学上，一方面，医学生很难全面观摩一次完整的，从潜在供体到捐献成功再到移植成功的完整病例；另一方面，临床带教移植教师缺乏在器官捐献移植工作中积极意识，这其中涉及潜在供体的发现与实际捐献场所或者器官移植场所不一致，实际工作时间长，侵占了公共休息日，多数器官捐献发生在夜间、节假日期间，学生缺乏奉献精神等等，都不利于与临床实践教学；最后，目前器官获取组织(OPO)多是附属于医院的独立于器官移植科的部门，虽然实际工作中两部门有完整的沟通流程，但教学上缺乏有效联动机制。

2 医学人文教育

器官捐献涉及的医学伦理人文教育较为复杂，如何结合最新医学教学标准在器官捐献与移植医学人文教学中实现，是个复杂的课题。除基本医学人文教育外，还要结合器官捐献及移植中一些特殊人文伦理问题教学需要。对于基本医学人文教育，根据2016版《医学教育标准》对医学生人文教育提出的新要求[6]。其中，第一、八、九、十三项明确要求医学生具有良好沟通能力、履行相关告知义务、要求强调在临终关怀各情形中的医师必须掌握治疗原则和治疗方法，这些不仅是医学人文教育的基本要求，还是器官捐献工作中对专业医学人士的基本人文素养，是器官捐献与移植教学工作的基础内容。与医学相关的“行为和社会科学领域”研究是属于医学研究范畴的。这些最新医学教学目标是培养器官捐献与移植专科人员的必要条件，而这些教学目标非常容易进入教条式“填鸭式”的模式，由于我国国情不同，受人文的长期影响，导致我国目前器官捐献移植中存在一定的伦理问题，这些问题在教学过程中不仅不能回避而是要明确指出，从实际国情出发，用发展的眼光看待，更要指出改革发展的方向，更加要有信心。随着我国器官捐献移植工作的不断推进，在包括医务人员在内的全社会共同努力下，这些问题终将会得到很好的解决。通过对西方国家器官捐献移植体系建立的历史进程的学习,同样会经历过相同的伦理问题，让医学生了解目前中国国情下应以法律为准绳，以道德为支撑，正确引导。对于教学中存在的伦理学问题，首先教师在实际教学中应正确面对这些问题，并通过医学人文、医德法律、捐献伦理等方面，使医学生理解器官捐献移植临床实践中要坚持“行善、自主、不伤害、公正”的原则，以整体利益及社会大多数人的利益为出发点考虑器官捐献移植中的伦理问题[7]。教师应多采用目前媒体上宣传的典型案例、感人故事、照片、影像资料，甚至找到捐献当事人家属讲述捐献人的生平事迹和家属的心理经历，联系受捐人本人或者家属，让学生在体会器官捐献移植的人文价值和社会效益[8]，这是目前国内很多移植中心可以实现的。

3 死亡的概念

死亡对于中国人来说是阴暗的话题，同时中国传统的道德观念认为“身体发肤，受之父母”，很多场合下将自己器官捐赠给他人就是等同对父母的不孝，若晚辈捐赠已逝世长辈的器官组织也是对长辈的不尊敬，传统观念认为使逝者不能“入土为安”，因此对于器官捐献非常排斥[9]。其实现代观念对于死亡观念，除了悲伤的情感外，还有着更深厚的哲学内涵。只有从死亡的意义和捐献的价值上理解，才能从意识上认同器官捐献。因此，除了基本的医学人文教育外，还要求教员对死亡的概念在教学内容策划上要从三方面考量：(1)明确人体器官捐献的意义。首先，教员在教学上要从人体器官捐赠是与人体器官移植事业相伴的一种社会救助行为，其是人体器官移植事业的一个有机组成部分，也是人体器官移植事业发展的前提和基础。公民逝世后器官捐献是一种完全利他善行，在帮助他人活下来或者获得更好的生活质量，同时对捐献者家属相关人士精神上加以慰藉，更是推动整个社会建设美好家园共同愿景。而且捐献行为完全是自愿原则，而不是要求所有的人和家属必须捐献出自己或者已逝世家属的器官或组织，所有人可自由选择，这种捐献行为是完全自愿的、是非常高尚的，更不会索取报酬的行为。培养医学生的利他主义精神，提高医学生的思想道德修养，从而有利于正确的世界观、人生观与价值观，间接提升了其对器官捐献的意愿[10]。(2)死亡概念的确定。教师应从生理和病理学角度向医学生解释死亡概念，由于我国国情和民众对死亡的概念还停留在心死亡的理解上，因此对于脑死亡的概念应着重宣教，制定相应的教材，包含定义、神经生理基础知识、脑死亡原因、如何判定、脑死亡判定后意义、社会经济学意义、当前世界范围内脑死亡及民众接受情况。当然这些教学工作一定要结合实际案例，才能达到教学目的。学生只需知道死亡判定定义，并不要求掌握具体判定的方法[11]。(3)围死亡的概念。从死亡的概念引出围死亡的概念，这是近年来提出的新观念，它扩大了死亡的概念。个体在达到死亡状态前后，例如个体脑死亡后如选择器官捐献，器官仍然在另一个个体中长期保持功能。从这个意义上来说，个体死亡后仍然以另外一种形式存活。学习围死亡的概念将从伦理上、理论上解决我国普遍存在器官捐献社会心理中的障碍。

现阶段我国没有脑死亡立法的情况下，合理合法的开展公民逝世后器官捐献的工作的，这要求我们必须明确死亡的分类。在教学内容里增加中国器官捐献死亡分类，中国器官捐献死亡分类是比较满意地统一了潜在供体达到生理死亡状态与我国目前法律标准下死亡状态。因此，在教学内容上需学习国际上死亡标准和我国器官捐献死亡分类，明确哪些达到器官捐献的死亡标准。

4 供体的评估与获取的流程学习

首先，从理论上学习目前最新的供体评估指南[12-13],了解基本器官获取与评估维护知识。而潜在供体和家属有捐献意愿，供体能否应用到移植手术中，则是另外一个问题，医学生应能掌握供体的初步评估，即相关的禁忌证和适应证。这是对医学生要求一定的医学基础素养，即完成一定程度的医学基础临床课程背景下，才能理解和体会的，所以教学不做更高要求，达到理解即可。完成所有评估，到达获取现场，宣布临床死亡，开始获取手术，完成器官获取，恢复遗体遗貌、器官分配等等一系列过程，除了各个过程规范化流程了解外，需要医学生有机会完整地参与学习观摩过程，才能有更深的理解。器官捐献工作存在多重不确定性因素，包括时间、地点、交通等等，因此在安排实践观摩教学中要有更加灵活的工作安排。

5 器官移植教学修正

“移植”作为20世纪医学最杰出的成就之一，作为外科学重要一章内容，理论性概括了移植免疫、器官获取和器官移植，具体教学中存在课时少、概念抽象等特点。因为移植资质限制，不是所有教学医院都有器官移植资质。对于那些没有资质的教学医院，提前制作完整器官捐献流程及器官移植患者围手术期康复完整相关视频、授课教师利用各种多媒体讲解等方式，进行临床器官移植实践教学；也可以在有移植资质的器官移植中心或者通过短期交换方式让医学生获得移植实践教学。同时还应转变学生们对于移植专业临床实习的观念，让他们明白器官移植并非简单地供体器官移植于受体患者，而是一系列实际流程操作，比如，之前所述的死亡评估，还有受者术前如何评估，移植前准备工作有哪些，移植术后常见并发症的防治及不同病种移植后生存率如何等。另外，器官移植这一章节教学需与器官捐献教学相承接，内容上应有连贯性、逻辑性，让学生通过对器官捐献理论学习与观摩，更能体会器官移植工作的复杂性与客观性。对于大多数医学生来说，这样的器官捐献与移植的教育可能他们整个学习职业生涯唯一的机会，会影响到更多的从事医疗事业的专业人士，从而影响到整个社会。一些单位还将器官获取与腹部外科解剖教学相结合，对于这些医学生早期建立腹部外科解剖学整体观，取得良好成效[14]。

目前，我国每百万人口捐献率仍处于世界较低水平，对医务人员器官捐献意识和流程的宣传教育是重要环节。要扩大我国公民逝世后器官捐献率，推动我国器官捐献移植工作进一步发展，对医学生进行系统的、科学的器官捐献移植教育是十分重要的，科学合理安排教学计划和导向性的结合临床实践是必要的。新形势下的医学人文教育、死亡概念的更新、流程的规范是亟需加入到医学教学当中去。根据上述设想可在医学教学规划中，根据各个医学院实际捐献移植现状，调整增加教学内容，以期与新形势下器官捐献移植工作相适应。