针刀治疗腰椎间盘突出症的研究概况

刘永辉 赵烨 王向阳 崔宏勋

目前对于腰椎间盘突出症(LDH)的临床治疗，国内外众多相关学者认为，保守治疗应作为LDH临床治疗的首选方案。保守治疗主要有药物、针刀、推拿、针灸、牵引、手法复位等[1-2]。近年来随着针灸与微创技术在临床的不断应用与发展，针刀疗法作为两者相结合的新技术已广泛应用到临床，尤其是对LDH的治疗[3-4]。针刀具有创伤小、经济、见效快的特点，广受认可，现本研究将其概况作如下综述。

1 针刀治疗的概况与机理探讨

1.1 针刀概况 从微观看，针刀医学认为LDH是一种腰椎间盘、肌肉等软组织退变损伤性疾病，常常由于外伤、年龄等因素诱发腰椎间盘生物力学失衡而出现突出；从宏观来看，LDH致病原因在于机体损伤与修复过程的失调，当机体慢性损伤超出机体自我调节修复能力范围而发病[5-6]。针刀理论既强调中医学中整体观与辨证论治，又融合西医中精准解剖与治疗的理念，在“针”发挥疏通经络、调畅气血作用全身的同时又将“刀”局部松解粘连，解除压迫之功有机结合，充分将中西医疗法结合优势应用到重建脊柱生物力学平衡中，达到治疗目的[7]。

1.2 针刀医学对LDH的认识 针刀医学认为，导致LDH的根本原因主要是腰部静力平衡及动态平衡失调所致，强调LDH中脊柱平衡失调的重要性，内平衡指髓核内相邻椎体的压应力和纤维环抗髓核分离的压应力的平衡，两者综合力学平衡是维持脊柱稳定的保证[8]。外平衡指脊柱、髋部、腹腔肌群的协调[9]。二者缺一，便会破坏脊柱的稳定性，丧失内外平衡，会影响脊柱的功能与外形。当遭受外伤、寒潮、劳损等引发韧带或肌肉损伤、血氧缺失、粘连后，会加大椎体活动度，使椎体移位而破坏平衡，加速腰椎退变。腰椎间盘退变后会被机体调节代偿，退变超出代偿范围后会引发病理改变：椎体不稳、椎间隙狭窄，引发小关节压应力及摩擦，使小关节生物力学失衡，关节肿胀，进而关节增生，椎间孔狭小，挤压相邻的神经根[10]。同时病理变化还会对软组织发生作用，使脊柱力学失衡，出现血供不足、缺氧、代谢产物堆积等，引起肌痛、肌软弱，刺激腰椎压迫神经根，释放致痛物，出现腰腿酸、麻、胀、疼痛等症状[11]。

1.3 针刀治疗机制探讨 LDH的病理机制在于神经压迫、化学递质炎性反应、免疫异常，此三类因素之间相互关联、影响。从发病机制来看，解除神经根的机械压迫、减轻炎症刺激、松解神经根可作为治疗LDH的关键[12]。进行小针刀时，一方面利用针刺产生的作用，来化瘀活血、疏通气血，气血通则不痛；另一方面通过用刀切割来使粘连松解，缓解压迫，血液循环得到改善，使炎性消除，“以松致通，通则不痛”[13]。相关学者认为，用小针刀治疗时，切割造成的创伤会诱导巨噬细胞的吞噬作用增强，刺激血管新生，增强血液循环，加速代谢水平[14-15]。此外，LDH进行针刀治疗的作用机制可从宏观效应与微观效应两个方面来概括。宏观效应：针刀属于针刺的升级，机体经络则是人体的生理线路，经络通则机体功能协调，所以针刀“得气”更强，可使除湿驱寒、舒通经络的作用增强，从而达到“去痛致通”的效果。微观效应：①针刀直接作用于腰椎的外源性稳定系统，不但可消除痉挛、松解粘连，更能使影响腰椎间不平衡的力消除，使局部感受器直接受损，发挥缓解疼痛、恢复力学平衡的作用。②针刀松解剥离治疗，可为新生血管开创通道，增强循环，促进炎性吸收，使病变的韧带、肌腱快速恢复。③用针刀进行松解治疗时能使局部组织蛋白得到分解，降低缓激肽5+-HT的水平，刺激神经系统释放EOP，使神经递质成分改变，致痛因子受抑，同时使感受器的兴奋性降低，发挥镇痛效果[16]。

2 临床研究

2.1 针刀点的选取 在临床实践中，针对针刀治疗点的选取日渐完善。选骶脊肌、棘突旁、臀上皮及臀中皮部位神经的压痛点实施治疗，针刀对浅筋膜扇形切割，能明显缓解患者疼痛等不适症状，治疗有效率达87.88%，且维持时间可至6个月[17]。选坐骨神经、臀上皮神经、下肢压痛点针刀治疗LDH，同时根据疾病症状选关节囊、腰椎间隙、横突等部位针刀施治，针刀组疗效比外科组略低，但两组疗效差异无统计学意义[18]。选椎间盘突出关节的横突、棘突旁、环跳穴、小腿承山穴等进行针刀治疗，对臀部环跳穴、棘突旁药液注射，腰部注射5～10 mL，臀部10～20 mL，药液配比为5 mL利多卡因、30 mg醋酸曲安奈德注射液、5～10 mL质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液、500 μg甲钴胺注射液，治疗1个月后临床有效率达96.6%[19]。综合来看，针刀治疗LDH选取的操作点主要集中在L3横突处、棘突间、坐骨神经、棘突旁、臀上神经、腰臀压痛点、病变肌肉等，穴位主要集中在腰阳关、委中穴、环跳穴、阿是穴、承山穴、夹脊穴等[20]。

2.2 临床疗效 应用针刀治疗术对粘连机化的软组织进行松解剥离，为局部建立血供、促进组织新生，达到“通则不痛”的效果，可提升临床疗效并降低复发率。有学者用针刀疗法，沿膀胱经及腰部找寻压痛点施治，共治疗患者158例，结果显示104例治愈，39例显效，11例好转，4例无效[21]。亦有学者依据CT报告[22]，选横突压痛点、棘间点、腰臀损伤的软组织压痛点实施治疗，每次选4～6个点实施针刀术，显示临床有效率达97.5%。依据疼痛位置寻找放射痛点、压痛点，实施纵行与横行剥离治疗，对提高临床疗效有着重要的意义。针刀治疗LDH具有疗效确切、创伤小、操作便捷等的优势。

3 不足与展望

近些年应用针刀技术治疗LDH，受到了医学同仁及患者的认可，当前针刀治疗已成为LDH治疗的可靠方法，该疗法具有疗效明确、操作简便、实用性强、费用低廉、并发症后遗症少的优势，临床值得推广。但查阅文献发现仍有问题及不足之处存在：①目前研究样本量较少，缺乏多中心样本量研究，且多局限于临床观察，科学的权威指标较为缺乏，疗效评价及研究机制不够明确[23]。②不同的文献资料所选的操作方法及治疗点存在差异，导致临床疗效也存在差异，对于针刀点的选取与操作缺乏规范化统一标准。③针刀对于施术者操作水平要求较高，当前从业者应强化无菌观念及规范操作的理念[24-25]。针刀医学标准化体系任重道远，临床不但需要规范针刀操作体系，还需对针刀的基础研究、医学教育、质量管理体系等予以规范[26-27]。

综上所述，针刀结合中西医疗法的优势能直达病灶，有效松解椎间盘对神经根的压迫，缓解LDH症状，临床值得推广。然而，由于针刀治疗LDH作用机制较为复杂，仍需要国内外学者对其机制及中远期疗效进一步深入研究，指导临床工作。