重症监护疼痛观察工具临床应用的SWOT分析

周柳邑 邹继华

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤，是继四大生命体征之后的第五生命体征，患者主诉是疼痛诊断的“金标准”[1-2]。ICU重症患者有39.5%～99%在静息状态和接受治疗或护理操作时感受到中、重度疼痛，给患者生理、心理上带来负面影响[3]。但大多数重症患者由于意识障碍、气管插管等而无法报告疼痛体验，需要通过客观的疼痛评估工具进行疼痛判断。本文就重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool，CPOT) 在临床应用SWOT分析法[优势(S)、劣势(W)、机遇(O)和挑战(T)]进行分析，以期为临床医护人员更好地开展疼痛评估和判断、实施疼痛管理提供依据。

1 CPOT

CPOT是由加拿大学者G linas等[4]在参考其他疼痛评估工具基础上发展完善。CPOT包括4项评估指标：面部表情、肢体活动、肌肉张力和机械通气依从性或发声，适用有或无机械通气的患者。每项指标得分为0、1、2分，总分为0～8分，评分越高疼痛程度越重。

2 CPOT临床应用SWOT分析

SWOT分析即态势分析法，由美国Pickton[5]教授提出的，是基于组织内、外部条件等各方面进行综合和概括，分析组织的优势、劣势、面临的机遇和挑战的态势，充分利用发展机遇而寻求最佳的发展战略和策略。

2.1 CPOT临床应用的优势(S)

2.1.1 CPOT可有效评估和判断重症患者疼痛及程度 CPOT评估指标清晰，可操作性强，尤其是ICU重症患者不能报告疼痛时，采用CPOT进行疼痛判断具有良好的判别标准和效度[6]。Kiesewetter等[7]应用CPOT对心脏手术后机械通气患者在插管＋镇静、插管＋清醒、拔管＋清醒3个时间点进行评估，发现评定者间信度为0.73，内部一致性信度为0.80，信效度较好。Emsden等[8]应用CPOT与行为疼痛量表(behavioral pain scale，BPS)对ICU重症患者疼痛评分进行比较，二者的一致性为94.0%，相关性较高，CPOT与患者报告的一致性为81.4%。朱亭立等[9]应用CPOT在肺移植术后机械通气患者全麻未清醒机械通气、清醒后机械通气、拔管暂停机械通气3个阶段进行疼痛评估，发现在各阶段翻身前静息状态和翻身刺激时患者均能做出语言以外的行为反映。其内部一致性、评定者间信度均良好，CPOT是ICU重症患者疼痛诊断的重要工具。

2.1.2 CPOT的应用有益于重症患者镇痛和镇静管理 一项随机对照研究[10]显示：应用CPOT对ICU患者进行疼痛管理，干预组平均镇痛剂和镇静剂的用量高于对照组。Modanloo等[11]研究也证实：将CPOT纳入护理评估程序后，ICU患者在应用CPOT前后镇痛药的用量和给药频率显著增加，干预后疼痛评分比之前分数降低。说明CPOT应用能有效进行疼痛管理，降低疼痛强度和发生率。

应用CPOT和躁动镇静评分对ICU重症患者进行镇痛、镇静管理，对缓解患者的紧张情绪和应激状态，降低镇痛镇静相关不良事件的发生率，缩短机械通气和ICU住院时间，提高医护人员对镇痛镇静的满意率有明显作用[12]。

2.1.3 CPOT的应用可提高护士疼痛管理能力疼痛管理是护理的重要内容之一。ICU护士通过CPOT应用培训后，疼痛评估和疼痛管理等方面的知识有所提高；实施CPOT后，护士每天对患者进行疼痛评估的频率与之前相比显著增加，促进护士应用CPOT对疼痛判断的敏感性和疼痛管理能力[13]。

2.2 CPOT临床应用的劣势(W)

2.2.1 CPOT行为指标评估受疼痛程度和其他因素的影响 CPOT以面部表情、肢体活动和肌力变化等指标进行疼痛判断可能会受疼痛程度和其他因素的影响。如当患者疼痛较轻或重症脑损伤患者处于深度镇静时，难以表现出因疼痛所致的面部表情、肢体活动和肌力等变化，进而影响疼痛程度的判断，甚至导致实际存在的疼痛未能被诊断[14]。此外，当患者处于清醒状态下，对气管插管等操作存在恐惧，发生面部表情变化时容易高估疼痛程度[15]。

2.2.2 CPOT应用受护士疼痛相关知识和管理能力的影响 在不同医疗机构实施CPOT进行疼痛评估和管理存在差异。护士对疼痛评估工具及疼痛相关知识缺乏、对疼痛相关药物的认知度低，疼痛管理能力不足[16]。ICU护士使用CPOT进行疼痛评估者仅占11.22%，经过培训后仅达到35.71%[17]。

2.3 实施CPOT的机遇(O) 近年来，更多的研究将CPOT应用于重症脑损伤和开颅手术后患者中，为疼痛管理带来机遇。开颅手术后患者在拔除深静脉导管前、后应用COPT进行疼痛评价具有较高的特异度，在拔管中敏感度和特异度均较好[18]。在脑损伤机械通气语言交流障碍的患者疼痛评估中发现，致痛性护理操作后CPOT评分明显高于非致痛性操作后评分；CPOT受试者操作特征曲线下面积(AUC)为0.86，说明CPOT有良好的判别效度[19]。然而CPOT对重症脑损伤患者能否敏感的识别出静息状态时存在疼痛还有待进一步研究证实。

2.4 实施CPOT面临的挑战(T)

2.4.1 应用CPOT时正确识别患者行为指标变化CPOT对肌张力增高或肢体挛缩患者进行疼痛评估变化时，应明确其是否因疼痛所引起，还是疾病因素所致；在呼吸机顺应性降低出现“呼吸机报警及对抗”时，应排除其他原因所致报警和对抗情况等。因此，建议在CPOT的“肌张力”及“呼吸机顺应性”相关评估指标选项描述中能够加入“排除疾病因素”、“排除其他常见报警原因”等影响，以提醒评估者排除干扰因素。

2.4.2 CPOT评分尚需确定最佳截断值及疼痛分级 CPOT对患者疼痛评分截断值不同。Kotfis K等[20]采用CPOT对能够自述疼痛的患者进行疼痛评估，确定CPOT评分≥2为有痛治疗或护理操作过程中疼痛判断的最佳指标；曹炜研究[21]显示，在无气管插管患者中，CPOT评分≥3分提示患者可能存在中度疼痛；在有气管插管患者中，CPOT评分≥4分时提示存在中度疼痛。CPOT截断值对疼痛分级判定，仍需大样本研究进一步探索。

综上所述，通过SWOT方法分析发现，在应用CPOT进行疼痛评估和判断时，应详细观察和分析是否存在其他因素对疼痛的影响，必要时结合其他疼痛评估工具进行综合判断，及早实施疼痛管理，减轻患者痛苦，减少并发症的发生，以提高护士的疼痛管理能力，更好地指导临床实践。