骨骼化游离乳内动脉在冠状动脉旁路移植术中应用体会

李 祥 姚 碧 宗 良 倪良春 程前进 刘朝亮

济宁医学院附属医院心脏外科，山东省济宁市 272029

冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠心病累及左主干病变和多支病变的标准方法[1]，CABG疗效的关键在于桥血管的通畅，乳内动脉(Internal mammary artery，IMA)作为移植血管桥材料，其10年通畅率可达到90%以上，具有良好的远期效果。但常规方法游离IMA因损伤了胸骨的部分血供，可增加胸骨感染的发生率，尤其对于高龄、合并糖尿病、慢性阻塞性肺病及采集双侧IMA的患者更是如此。近年相继有学者应用骨骼化方法获取IMA作为CABG的血管桥，可以最大限度地保留胸骨血供。2016年4月—2020年3月，我科应用骨骼化技术施行CABG 132例，取得良好效果，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年4月—2020年3月在我院心脏外科行单纯CABG的患者132例。入选标准：择期手术、单纯CABG手术、IMA游离及桥血管吻合均由同一主刀医师完成。132例患者中，男107例，女25例，年龄40～87岁，平均年龄(68.5±9.3)岁，其中75岁以上23例。合并高血压病74例，高脂血症58例，糖尿病42例，慢性阻塞性肺病37例。左室射血分数(LVEF)0.39～0.65，平均左室射血分数0.55±0.08，3支病变103例，左主干病变21例，2支病变8例。

1.2 方法 手术采用静脉复合全身麻醉，胸部正中切口。劈开胸骨后，不切开心包，常规打开术侧胸膜。一般从组织较为疏松的第3或第4肋间开始，以20J电刀切开IMA表面筋膜组织，沿血管走行向两端分离，用钛夹夹闭肋间分支血管近端后用剪刀剪断，避免热灼伤。保留伴行的筋膜、静脉、淋巴管和周围脂肪组织；向上游离IMA近端至锁骨下动脉开口处，远端到第6肋间IMA分叉处；肝素化后离断IMA远端并用钛夹夹闭以保持其充盈，表面喷洒罂粟碱后以罂粟碱纱布包裹备用。如需获取双侧IMA，游离完一侧后先不肝素化、离断，待双侧均游离完后再处理。

2 结果

全组132例共获取IMA 146支，左侧乳内动脉(LIMA)132支，右侧乳内动脉(RIMA)14支。其中LIMA全部与左前降支吻合；RIMA与右冠状动脉吻合9支，经横窦与左冠系统对角支吻合2支，与回旋支吻合3支。低温体外循环下心脏停搏行CABG 69例，常温心脏不停跳下行CABG 63例。关胸前IMA的流量和PI测定：左乳内动脉流量(38.4±12.1)ml/min，PI 1.8±0.4；右乳内动脉流量(32.3±14.5)ml/min，PI 2.0±0.5。术后常规双联抗血小板治疗(拜阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d)。全组无院内死亡。并发症6例(4.5%)，其中轻度脑卒中2例，肺部感染3例，胸骨骨蜡排异反应1例，全组无胸骨感染、哆开。术后30d随访131例(99.2%)，行冠状动脉CTA检查，乳内动脉桥均未见闭塞。术后1年随访115例(87.1%)，行冠状动脉CTA检查，乳内动脉桥闭塞2例(1.7%)。

3 讨论

研究表明，CABG术后桥血管的通畅率决定患者的远期预后及疗效。多数心脏事件是因为未搭桥的冠状动脉血管的病变发展和IMA桥以外桥血管的衰败引起。IMA桥10年的通畅率约90%，大隐静脉桥只有50%左右[2]。Loop等[3]进行的10年随访研究结果奠定了LIMA与前降支吻合在冠状动脉血运重建中的无可替代的地位，LIMA与前降支的吻合已成为CABG常规术式。

目前游离IMA的方法有两种：(1)带蒂游离，即将IMA与伴行的静脉、筋膜及周围组织一起游离下来。优点是操作时远离IMA本身，不容易损伤IMA，快速、安全；缺点是游离的IMA长度有限，并且对胸骨血供的损伤大，可增加胸骨感染的概率。(2)骨骼化游离，即保留IMA的伴行静脉和其他组织，只游离IMA本身。其优点是可增加IMA长度和流量，减少对胸骨血供的损伤，降低术后胸骨感染率；缺点是技术要求较高，耗时长，操作不当可造成IMA的痉挛或损伤。

骨骼化游离IMA的时间较传统带蒂方法略长，多数都能在30min内结束。笔者的体会是：游离时尽量采用“no touch”技术，通过牵拉IMA周围结缔组织来显露血管，不可直接钳夹动脉，避免对IMA内膜的直接损伤；使用小功率电凝(20J)游离，肋间血管分支用钛夹夹闭后用剪刀剪断，避免热损伤；一旦出现血管痉挛，不要腔内注射罂粟碱溶液或使用探条扩张，避免对内皮的化学性和机械性损伤，可夹闭IMA远端，表面喷洒罂粟碱溶液后以罂粟碱纱布包裹，并将收缩压提高到130mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，多数可获得良好的流量；较短的肋间血管分支残端出血，尽量采用8-0prolene缝线修补，不可使用钛夹钳夹，以防钛夹脱落造成活动性出血或钳夹过多导致狭窄；对于个别IMA贴附胸骨紧密的患者，应果断改用传统带蒂取法，以保证IMA的安全使用；合并慢性阻塞性肺病的患者，因肺组织顺应性差，应确保IMA桥走行于肺与纵隔胸膜之间，以避免肺随呼吸牵拉、压迫IMA桥；靶血管的狭窄程度应在90%以上，以免出现竞争血流导致IMA桥闭塞。张尔永等[4]提出使用剪刀游离IMA，尽量不用电刀，以防止热损伤；李儒正等[5]报道了应用超声刀游离IMA的结果，认为使用超声刀可安全和简单的使IMA骨骼化。本研究中132例患者全部采用小功率电刀游离IMA，无1例出现IMA损伤，获取的146支IMA均有足够的长度和流量，围术期没有发生IMA桥相关并发症。

Keeley[6]在1987年首次报道了在CABG中应用骨骼化IMA，国内外相继有学者应用并进行相应的观察和临床研究，一致认为骨骼化与传统带蒂IMA相比具有以下优点：(1)增加IMA的长度3cm左右[7]，使LIMA能达到前降支远端，RIMA能达到左钝缘支或右冠状动脉远端[8]；(2)增加血管口径，降低血流阻力，这可能是因为去除血管周围组织后有利于血管扩张，最新的Meta[9]分析显示骨骼化IMA血流优于带蒂IMA；(3)更直观地评估IMA情况；(4)减少术后胸部疼痛及异常感觉的出现[10]；(5)降低术后胸骨感染率[11-13]，因保留了IMA的分支及其伴行静脉，减轻了对胸骨血管床的破坏，可保证胸骨的血运供应，对于老年及糖尿病患者可明显降低胸骨并发症发生率；(6)减少术后胸腔引流[14]，由于对胸壁损伤较轻，创面小，术后胸腔引流少可尽早拔除引流管，有利于患者恢复，符合外科快速康复的理念。因此2014年欧洲血运重建指南中推荐：CABG手术应常规考虑使用骨骼化IMA(Ⅱa/B)，合并糖尿病或者需使用双侧IMA的患者则强烈推荐使用骨骼化技术(Ⅰ/B)。

Calafiore等[7]对骨骼化IMA与传统带蒂IMA的早期和中期通畅率进行了比较，结果显示早期通畅率分别为98.2%和97.5%，平均随访22个月的中期通畅率分别为96.8%和94.3%，临床效果相似。本组病例骨骼化IMA的早、中期通畅率与文献报道基本符合，围术期无与IMA桥相关的死亡及并发症发生，无胸骨感染或胸骨愈合不良发生。

综上所述，骨骼化IMA在一定程度上避免了传统带蒂IMA的缺点，除耗时稍长外，其使用安全、有效，近中期临床效果满意。对于高龄、合并糖尿病、慢性阻塞性肺病或需采集双侧IMA的患者，更应首选使用骨骼化IMA。