消化道结核33例临床分析

方高潮 李春艳

1 温州医科大学附属第二医院，浙江省温州市 325000； 2 大连医科大学附属第一医院

消化道结核是一种常见的肺外结核，多继发于肺结核，以回盲部结核最为多见。近年来，随着消化内镜检查技术的普遍开展，消化道结核的发现也逐渐增加。由于其临床症状多样而无特异性，容易误诊和漏诊。现对某两家医院近10年来收治的33例消化道结核病例的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例消化道结核病例包括肠结核32例，食管结核1例；男26例，女7例，年龄11～76岁；35岁以下13例，36～60岁16例，60岁以上4例；病程12d～7年。肠结核的诊断依据中华医学会消化病学分会的诊断标[1]。食管结核病例术后病理发现干酪样坏死性肉芽肿而确诊。

1.2 研究方法 应用Excel统计软件对33例消化道结核病例的人口学特征、临床表现、诊疗情况等方面进行分类汇总分析，进行回顾性研究。

2 结果

2.1 患病部位 肠结核患者中有27例详细描述病变部位，以回盲部多见(占55.56%，15/27)，其次为空回肠(占44.44%，12/27)，升结肠8例，肝曲、横结肠、降结肠、乙状结肠各2例，其中16例病变累及2个或2个以上部位。食管结核1例，病变位于食管中上段。

2.2 临床表现 肠结核临床表现以腹痛、腹胀多见(占84.38%，27/32)，其次为腹泻(占40.63%，13/32)，腹泻便秘交替2例，便血2例，消瘦、乏力16例，发热、盗汗16例。并发肠梗阻或不全梗阻10例，肠穿孔2例。肠结核合并HIV感染1例，腹腔恶性肿瘤1例；合并肠外结核22例，其中肺结核19例。食管结核1例，主要表现为进食哽噎感，无明显胸骨后疼痛及结核毒血症状；合并肺结核。

2.3 实验室检查及辅助检查 淋巴细胞数降低占45.45%(15/33)；血红蛋白减少占30.30%(10/33)；白蛋白减少占42.42%(14/33)；C反应蛋白(CRP)升高占76.19%(16/21)；血沉(ESR)增快占73.33%(22/30)；PPD阳性占41.18%(7/17)；T-SPOT阳性占81.25%(13/16)。33例患者中胸部X线或CT检查提示肺结核17例，阳性率51.52%。肠结核患者行腹部CT检查20例，提示腹部占位或肿物5例，肠壁增厚、增粗12例，腹腔淋巴结增多、增大或钙化9例；行下消化道造影检查4例，提示肠腔狭窄2例，激惹征2例，充盈缺损1例，不规则龛影1例。内镜下肠结核以溃疡型多见(62.50%)；食管结核见食管外压型隆起，超声内镜示隆起处管壁结构破坏，见不均匀低回声肿块，壁外多个淋巴结。行内镜下组织活检21例，4例检出干酪样坏死性肉芽肿，1例抗酸染色为阳性。

2.4 诊疗情况及预后 肠结核患者中3例误诊为炎症性肠病(其中误诊克罗恩病2例)，6例误诊为结肠癌，1例误诊为阑尾炎。均为入院初期误诊，病理回报后确诊。13例行手术治疗，其中11例术后病理确诊结核，2例提示肉芽肿性改变。术后恢复均良好。18例行诊断性抗结核治疗，治疗4～6周后症状均缓解。食管结核1例，病初误诊为食管平滑肌瘤，术后病理回报后确诊，术后病情好转，出院后继续抗结核药物治疗。

3 讨论

消化道结核是常见的肺外结核，多为慢性病程，以中青年多见[2]。全消化道均可发生结核，以肠道结核，尤其是回盲部结核最为常见，胃及食管结核较为罕见[3]。本研究中36～60岁16例，60岁以上4例，提示中老年患者并不少见，中老年人消化道结核也应该引起重视。

肠结核临床表现以腹痛为主，多为脐周或右下腹隐痛；几乎所有食管结核患者均存在不同程度的吞咽困难或进食哽噎感。并发症以肠梗阻、肠穿孔较为常见，消化道出血罕见。由于消化道结核缺乏特异性临床表现，应与溃疡性结肠炎、克罗恩病、淋巴瘤、结肠癌等鉴别。本组肠结核病例以腹痛、腹胀多见，并有排便习惯改变、腹部包块、便血等。并发肠梗阻或不全梗阻10例，肠穿孔2例，并有误诊为炎症性肠病、结肠癌等。食管结核病例仅表现为进食哽噎感，曾误诊为食管平滑肌瘤。因此临床上对于消化道梗阻、穿孔的病例，除注意胃肠道肿瘤、炎症性肠病外，还应高度警惕消化道结核。消化道结核多继发于肺结核，而HIV患病率的升高也是近年该病发病率升高的重要原因之一[4]。本研究33例患者中合并消化道外结核者23例(其中肺结核20例)，合并HIV感染1例。对于存在消化道症状的消化道外结核患者，尤其是肺结核，或合并HIV及应用免疫抑制剂者，需警惕消化道结核可能。

多数消化道结核患者可存在轻至中度贫血，而白细胞计数大多正常，部分患者可出现白蛋白减少。CRP和ESR是主要的炎症急性时相反应指标，其值升高有助于判断消化道结核的活动程度。另有研究表明结核病患者有细胞免疫功能受损时可导致外周血T淋巴细胞亚群降低，故血清淋巴细胞减少对于消化道结核辅助诊断具有一定参考意义[5]。本研究33例患者中外周血淋巴细胞数减少占45.45%，血红蛋白减少占30.30%，血清白蛋白减少占42.42%，CRP升高占76.19%，ESR增快占73.33%。这些血清学指标检测方便、快捷、费用低，尤其CRP升高及ESR增快对诊断结核有帮助，但缺乏特异性，仅能对可疑病例的诊断或排除诊断提供参考。PPD试验强阳性及T-SPOT试验阳性对消化道结核诊断具有重要参考价值。本研究中PPD阳性率为41.18%，低于T-SPOT试验的81.25%。有研究表明T-SPOT试验对于肺外结核的诊断具有较高的敏感性[6]。而PPD试验对在消化道结核的诊断中假阳性率高，特异性低[7]。对该病的诊断，T-SPOT试验较PPD试验具有更高的参考价值。痰液及粪便查找结核杆菌对消化道结核诊断也有一定参考价值。

消化道结核常继发于开放性肺结核，故胸片提示陈旧性或活动性的肺结核病灶对该病的辅助诊断具有一定参考价值。而胸部CT可检出更小或更隐蔽的肺内病灶，可弥补胸片的不足。本组33例患者均行胸片或胸部CT检查，其中17例提示肺结核，阳性率51.52%。对于消化道造影检查，肠结核患者阳性表现主要为肠腔狭窄、充盈缺损及激惹征，虽缺乏特异性，但在该病的定位诊断中仍有重要的参考价值。腹部CT检查对肠内结核病灶的敏感性较消化道造影检查有所不如，但对于腹腔内结核，尤其是淋巴结结核的定性及定位诊断有显著优势[7]。典型的消化道结核的影像学检查改变有助于该病的辅助诊断，但其表现不典型时，也可导致与肠道肿瘤、克罗恩病、淋巴瘤等疾病相混淆[7]。

消化内镜可直接观察消化道内部情况，是诊断消化道结核的一种重要辅助手段。多项研究表明肠结核患者内镜下可见黏膜充血、水肿，溃疡形成，形态、大小各异的增生结节或假息肉，肠管狭窄等，且以溃疡型多见[1,4]。本组肠结核患者内镜所见以溃疡型为主。内镜下组织活检是确诊消化道结核的重要手段，但阳性率不高。本研究中仅4例者检出干酪样坏死性肉芽肿。有研究表明，多部位、深处组织取材及阴性患者重复取材可有效提高阳性率，而常规病理检查之外加做抗酸染色或结核杆菌培养也有助于明确诊断[1,8]。本研究14例行手术治疗的患者中12例术后病理确诊消化道结核，余2例也高度怀疑结核，可见术后病理检查对该病诊断具有重要价值。

早发现、早诊断、早治疗及规范抗结核治疗对于改善消化道结核预后具有重要帮助。本研究中采用四联抗结核疗法对18例怀疑消化道结核的患者进行治疗，4～6周后所有患者病情均有所改善，提示诊断性抗结核治疗对该病的诊治有重要的价值。

总之，消化道结核临床表现无特异性，其诊断需结合其一般临床症状、实验室检查、影像学改变、内镜下表现等，病理检查有助于确诊，必要时还可行诊断性抗结核治疗。随着影像学新技术的开展以及内镜医师对该病认识的不断提高，其诊断的准确性也得到提高。