宫腔镜在子宫内膜癌高危因素评估中的应用进展

2021-12-05张颖段华

首都医科大学学报 2021年2期

张颖段华

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一。随着人们生活方式的改变及代谢性疾病的增加, 目前全球范围内子宫内膜癌发病率显著升高, 且呈现年轻化趋势[1]。我国女性子宫内膜癌发病率为63.4/10万，病死率为21.8/10万[2],居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。早期子宫内膜癌多预后良好，但仍有高达9%～26%的患者会在5年内死亡[3]。目前多数临床中心对于早期内膜癌治疗方案的确定依据美国梅奥研究中心的标准，即根据患者有无高危因素，如肿瘤组织分化程度、子宫肌层浸润深度、有无宫颈管浸润、肿瘤直径以及脉管阳性等指标来确定手术范围及术后辅助治疗。针对上述高危因素进行准确评估从而对早期子宫内膜癌制定个体化的治疗方案是改善预后最重要的环节。

多项临床研究[4-5]证实，宫腔镜直视下精准取材行病理学检查是早期子宫内膜癌最准确的诊断方法。近年来，宫腔镜对早期子宫内膜癌高危因素评估的研究也逐渐深入，为子宫内膜癌的个体化治疗提供了有价值的临床信息，现将目前的研究进展综述如下。

1 宫腔镜对子宫内膜癌组织分化程度的诊断模式

宫腔镜对病变生长模式的全面观察及在其指导下的精准活检可提高对子宫内膜癌组织分化程度诊断的准确性。

多年来学者们[6]通过总结分析宫腔镜下子宫内膜癌病变的形态学特点，如病变外观形态不规则、腺体结构异常、异型血管、组织坏死等确立了宫腔镜下子宫内膜癌诊断的形态学特征。近年来随着窄带成像技术的应用，通过对病变血管特征的凸显更进一步提高了宫腔镜对早期子宫内膜癌识别的敏感性[7]。但宫腔镜下对不同分化程度的子宫内膜癌形态学特征的研究一直是临床难题，而组织分化程度是确定早期子宫内膜癌手术范围及决定预后的最有价值的临床指标，术前针对高级别子宫内膜癌制定个体化的手术范围可显著改善患者的预后[8-9]。因而，如能够在子宫内膜癌分期手术前确诊子宫内膜癌的组织分级，这对于早期子宫内膜癌的治疗无疑具有非常重要的意义。

术前磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查根据子宫肌层浸润深度、瘤体/宫腔体积比例以及表观扩散系数等来间接预测肿瘤组织分化程度[10-11]，而宫腔镜可实现对内膜癌病灶的直视观察及精准病理活检，对癌组织的评估更具有独特优势。研究[12]显示，宫腔镜下对癌组织分级的预测明显优于盲视下诊刮，但鉴于子宫内膜癌组织分化程度的不均一性，宫腔内可有不同分化程度、甚至不同组织类型的病变共存，这对宫腔镜下病变特征的识别提出了更高要求。

近年来的临床研究分析了子宫内膜癌的形态学病变特征与组织分化间的关系[13-14]， Su等[14]结合子宫内膜癌宫腔镜图像特征及子宫内膜癌术后病理学诊断，将不同分化程度的子宫内膜腺癌宫腔镜图像分为两种诊断模式，即肾小球型病变及脑回型病变。肾小球型病变的图像以似肾小球样构造的乳头状异型血管团为特征，异型血管表面覆盖薄层的内膜组织。以病理学为诊断的金标准，肾小球型病变诊断高级别(G3)及浸润型子宫内膜癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.6%、81.8%、84.6%及81.8%，似然比为 4.6。脑回型病变的图像特征表现为白色或灰色息肉样病变，病变表面爬行有不规则的异型血管，病变表面缺少内膜腺体开口，形似脑回，脑回型病变是低级别子宫内膜样腺癌(G1)的特征性图像。通过宫腔镜对病变形态学识别来指导精准病理活检取材明确组织分化程度是子宫内膜癌术前不可或缺的有价值的评估手段。

2 宫腔镜对子宫内膜癌宫颈受累情况的评估

宫腔镜检查是评估子宫内膜癌有无宫颈浸润的有价值的手段。2009年国际妇产科学联合会(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期[15]明确子宫内膜癌浸润宫颈间质为Ⅱ期，宫腔镜对宫颈受累情况评估的准确性依赖于术者对宫颈组织学内口解剖结构的准确识别及对宫颈定位活检组织的深度。临床中，经阴道超声(transvaginal sonography, TVS)、增强MRI及宫腔镜下定位活检等方法均用于术前对子宫内膜癌宫颈受累情况的判断，多项研究对比分析了三者的优劣。Ørtoft等[16]研究显示，宫腔镜下定位活检对宫颈受累诊断的准确度可高达94%，明显优于MRI (84%) 及 TVS (80%) (P<0.02)。国内有研究[17]显示,宫腔镜检查辅助D&C与传统D&C相比，在对子宫内膜癌宫颈浸润诊断的准确率、特异度及阳性预测值等各方面均占明显优势。研究[18]显示MRI在诊断已受累的宫颈方面更具优势；而对于有丰富宫腔镜诊断经验的医生而言，当宫腔镜直视下诊断子宫内膜癌病灶仅局限于宫腔内而未累及宫颈组织学内口时则可排除宫颈受累，其诊断宫颈受累的特异度明显优于MRI。宫腔镜及MRI对于子宫内膜癌宫颈浸润的术前评估均是有价值的检查手段，二者联合应用对于临床手术范围的决策很有帮助。

3 宫腔镜对子宫内膜癌病灶大小的评估

宫腔镜检查是评估子宫内膜癌病变大小较为准确的手段，但容易高估病变大小。相对于子宫肌层浸润深度，子宫内膜癌病灶大小是更好的预测肿瘤发生淋巴转移、疾病局部复发及患者生存预后的独立危险因素[19]，子宫内膜癌病灶大小以术后石蜡病理测量为金标准，术中冰冻病理对病灶大小测量的准确性尚存在争议[20-21]。因而，术前对子宫内膜癌病灶大小的准确评估对确定子宫内膜癌的手术范围具有重要意义。

目前对子宫内膜癌病灶大小评估的研究较少。Gülseren等[22]研究显示，正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography, PET)对病灶大小的测量，尤其是对于绝经前患者病灶大小的测量并不准确；而对于G2和G3型子宫内膜癌及病灶范围>3 cm时，MRI弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)对病变的测量值多小于实际癌灶的大小[23]。杨媛等[24]也研究了术前不同检查方式对病灶大小评估的价值，结果显示，TVS、MRI及宫腔镜检查对病灶的测量值与病理学测量值比较，符合率分别为54%、75%及71%，宫腔镜检查对病灶大小的评估与病理学相比差异无统计学意义，提示宫腔镜直视下对癌灶测量较准确，但值得注意的是，宫腔镜下的评估多大于病理对病灶的测量值，在临床中需进一步寻求宫腔镜对病灶大小更为精准的测量方法。

4 宫腔镜在子宫内膜癌前哨淋巴结评估中的应用

宫腔镜直视下在瘤体周围注射显影剂来示踪前哨淋巴结是最准确地反映子宫内膜癌淋巴结转移行为的检测方式。淋巴转移是提示子宫内膜癌患者预后不良最重要的高危因素，对淋巴转移情况的评估是子宫内膜癌分期手术的重要部分，但鉴于早期低危及中危型子宫内膜癌不但淋巴转移率低，而且系统淋巴结切除对患者并无生存受益，再加上术后淋巴水肿等并发症的增加，因而对早期低危和中危型子宫内膜癌患者行淋巴结切除一直存在争议。

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是肿瘤发生转移时引流区域内的第一站淋巴结，SLN检测作为对子宫内膜癌患者个体化淋巴转移情况的评估方法目前成为研究热点并在临床中得到了越来越广泛的应用[25]。与宫颈癌阶梯式淋巴转移特点相比，子宫内膜癌淋巴转移具有特殊性，虽经髂内及闭孔淋巴结引流至髂总淋巴结为其主要途径；但亦有些病灶可不经盆腔淋巴结引流而直接经双侧骨盆漏斗韧带转移至腹主动脉旁淋巴结，或经圆韧带引流至腹股沟区淋巴结。美国梅奥中心及其他大样本临床研究数据[26-27]显示，临床上约有13.7%～16%的高危患者在盆腔淋巴结阴性的情况下出现腹主动脉旁淋巴结的跳跃式转移。因而，精准定位子宫内膜癌个体化SLN具有十分重要的意义。

示踪剂注射部位的选择是检测子宫内膜癌SLN最重要的影响因素。目前临床应用的注射部位包括经宫颈注射、在宫腔镜指引下的病灶周围宫体注射以及子宫浆肌层注射等。宫颈注射示踪剂因操作简单，在临床中最为常用，但经宫颈注射显示的SLN多为盆腔淋巴结，对腹主动脉旁淋巴结显示不足。系统综述[28]显示，宫颈浅部注射时仅2%的腹主动脉旁淋巴结可被检测，深部注射时腹主动脉旁淋巴结阳性率为17%；而宫体注射时腹主动脉旁淋巴结检出率可高达39%。前瞻性临床随机对照研究[29]显示，宫腔镜下病灶周围注射示踪剂是最接近子宫内膜癌病灶淋巴转移途径的方法，可以最真实地指示出子宫内膜癌SLN。Martinelli等[30]评估了以吲哚菁绿作为示踪剂，使用宫腔镜引导下病灶周围注射对子宫内膜癌SLN的检出效率，结果显示，SLN总检出率为93.2%，灵敏度为86.4%，阴性预测值为96.4%。El-Agwany等[31]将120例早期子宫内膜癌患者分为经宫腔镜引导宫腔注射组、经宫颈注射组、子宫浆膜下注射组以及宫颈注射联合子宫浆膜下注射组，以美兰作为示踪剂，评估不同注射方法检测子宫内膜癌SLN的优劣，结果显示，各组SLN检测率分别为93%、61%、75%、86%，宫腔镜引导宫腔注射组具有最高的SLN检出率，可作为子宫内膜癌SLN检测的最佳方法。最新研究[32]对221例子宫内膜癌行宫腔镜引导下瘤体周围注射显影剂，结果显示47.6% 的病例同时出现盆腔及腹主动脉旁SLN显影，2.7%的病例仅出现腹主动脉旁SLN显影，提示宫腔镜引导下瘤体周围注射显影剂对发现腹主动脉旁SLN具有独特优势。但在临床应用中，宫腔镜引导下宫腔注射因操作复杂、部分病例宫腔病灶大或病变不典型时选择注射点困难等各种原因，这种方法在临床中一直未能广泛应用。未来的临床研究还需不断总结经验，充分发挥宫腔镜引导注射显影剂对前哨淋巴结定位方面的优势。