泌尿男科手术中阴茎长度的保护和维持

涂门江，孙中义

阴茎长度具有重要的临床意义，对男性阴茎长度的关注已经有较长时间的历史记载。增加阴茎长度的方法最早可以追溯到远古时期印度的萨杜人和秘鲁的库伦部落，更大且勃起后角度较高的阴茎与男性的自尊心高度相关。一项纳入52 000多份样本的调查显示，85%的女性对伴侣的阴茎大小感到满意，但是只有55%的男性满意。《精神疾病诊断与统计手册》将过度关注自我阴茎长度定义为阴茎回缩综合征，这种患者表现为固执地认为他们的生殖器会越来越小，并最终消失。尽管这类患者属于精神疾病范畴，但客观反映了关注阴茎长度不应仅仅局限于对性功能的影响，同时应该关注对男性心理的影响。

现代科学已经证实，在性生活过程中，阴茎勃起硬度和粗度的重要性大于长度，但这一论点仅限于针对正常男性。对于阴茎发育不良、阴茎短小者，目前已有阴茎延长术、阴茎膨胀术及假体植入术等多种治疗方案。尽管如此，因阴茎及非阴茎疾病而接受治疗后导致阴茎长度显著缩短的患者，尚未引起学界的重视。笔者团队最早提出“保护长度的阴茎外科体系”，大力呼吁对阴茎长度的保护。本文通过梳理常见的影响阴茎长度的病种、手术及如何尽可能在治疗疾病的过程中尽力减少阴茎长度的损失，旨在为患者减少因阴茎长度缩短而引发的性生活质量下降、焦虑甚至是更严重的精神疾病。

1 Sun's阴茎延长术

单纯的阴茎延长术结合了泌尿外科和整形外科的手术方法，目的在于修复阴茎的功能长度以便实现正常的站立排尿、满意的性交等。先天性及后天获得性阴茎短小畸形是典型的手术适应证。阴茎延长术的手术方式多种，大概可以归纳为填充物植入延长术、悬韧带松解术、耻骨上脂肪切除术、滑行延长术、阴茎分解术及相关技术的融合新型延长术。经典的延长术切口为阴茎根部背侧及阴阜的“V-Y”切口。但早在2013年就有学者对这一切口的必要性提出质疑，并提出经冠状沟切口阴茎延长术，且证实了这种新技术的有效性和优势。笔者团队通过多年的不断总结和摸索，开创出冠状沟环切口+耻骨上抽脂阴茎延长术（Sun’s延长术），并已广泛运用于临床多年。Sun’s延长术主要将整形手术的理念应用于阴茎整形中来。影响阴茎短小的因素主要为耻骨上脂肪堆积以及纤维索带的发育异常，通过耻骨上抽脂，切除白膜周围的纤维索带，包括浅悬韧带和部分深悬韧带，“无痕”的完成阴茎延长，患者术后均未出现增生性疤痕，达到完美的手术效果。同在阴茎海绵体白膜的1、11点位置进行了缝合固定，并向前上方固定于阴茎根部附近真皮层，因此有效避免了术后阴茎的回缩和短缩，也避免了低垂阴茎的发生，对改善患者性功能以及性伴侣的性生活满意度有更好的临床效果。与“V-Y”切口阴茎延长术相比，Sun’s延长术在手术时间、术中出血量、术后伤口感染率、血肿发生率及镇痛药物使用率等方面存在明显优势。该技术为其他阴茎疾病的治疗，特别是实施阴茎手术时保护长度成为可能，并且不增加对应手术难度和风险。

2 阴茎癌治疗过程中的阴茎长度保护

尽管阴茎癌是罕见的泌尿系肿瘤，但其治疗常常成为泌尿外科医师的难题。这些难题不仅仅是治疗肿瘤本身，同样存在于治疗后患者的心理变化。阴茎切除或部分切除术是阴茎癌治疗的中心环节，但副作用显然凸显在阴茎损毁上。然而，新的观点表明，器官保存治疗是可行的。在肿瘤可以根治的基础上最大限度保留阴茎长度，以保持生活质量，并最大程度地保护性功能显得格外重要。

关于原发肿瘤的外科治疗，干预已从常规的外科切除术（即部分或全阴茎切除术）发展为保留器官的手术，其目的是在保证肿瘤根治的同时尽量保持阴茎功能和长度。如今，已开发出一系列微创治疗方法，包括局部治疗、激光消融和改良的局部切除术，但仅适用于Tis、Ta及T1a期的阴茎癌。对于更高级别的肿瘤，尤其是T1b及以上的阴茎癌，部分切除或全切才能达到确切的根治效果。需要阴茎全切的患者，人工阴茎能在一定程度上改善外观，且这一技术尚未普及，不在本文讨论之类。但对于有机会行部分切除的患者，阴茎延长技术对于帮助患者重新实现直立排尿甚至是完成性生活都显得意义重大。实施阴茎部分切除时，同期实施阴茎延长或者阴茎癌痊愈后进行阴茎延长尚需大量临床研究来论证。

3 Peyronie’s疾病（PD）的阴茎长度保护

PD是胶原蛋白在海绵体的白膜的累积，发病率在3%～9%，临床表现为沮丧、自卑和对性的恐惧等心理障碍。PD也可能与早泄、阴茎硬结、阴茎弯曲和阴茎短缩有关。在进展性PD患者中，大约1/3患者出现阴茎缩短的症状。

PD有2个不同的阶段。第一阶段是急性炎症期，可持续6～18个月，引起痛性阴茎斑块，进行性阴茎弯曲等；第二阶段是稳定无痛的阴茎畸形。PD的非手术方式包括观察、口服药物疗法和病灶内注射疗法，治疗的目标是修复阴茎畸形、保持阴茎长度，使患者能够完成性生活。对于保守治疗无效的PD患者，手术是唯一治疗方法。手术方式包括阴茎折叠、阴茎斑块切除联合补片移植及膨胀式人工阴茎等。其中，阴茎折叠式因手术方式简易、学习曲线短、无需其他耗材等优势，在所有术式中开展最广泛，但其缺点也显而易见。阴茎折叠术通常会缩短阴茎弯曲的一侧，任何形式的折皱手术后，阴茎长度都会减少。有39%的患者在进行折叠手术后，阴茎缩短超过2 cm。尽管目前已有改良，但多项研究证实术后仍会存在不同程度的缩短；阴茎斑块切除联合补片移植或膨胀式人工阴茎等技术可以一定程度的避免阴茎缩短，但相较于折叠术，这些术式复杂，且需要特殊的耗材，费用也较高，难以在现阶段广泛开展。

针对只能开展阴茎折叠术的医疗单位，阴茎延长术就显得尤为重要。笔者所在中心已开展多例针对PD患者及阴茎下弯畸形患者的阴茎白膜折叠联合Sun’s阴茎延长术，均取得良好的治疗效果，术后阴茎长度最大限度的获得维持。因此，无论采取哪种阴茎延长术式，对于只适于开展阴茎折叠术的机构，笔者建议同期行阴茎延长术以保护阴茎长度。当然，这需要更大样本的临床试验以验证其安全性及有效性。

4 前列腺癌根治术中的阴茎长度保护

根治性前列腺切除术（RP）是前列腺癌的常见标准治疗方式。但术后阴茎缩短也是常见的并发症之一。有文章系统回顾了RP术后患者意识到阴茎长度缩短的比例由17%～71%不等，缩短长度为0.5～2.3 cm之间。有较多机制研究试图解释缩短的原因，包括RP术中损伤副交感神经、膀胱颈对残余尿道的牵拉、缺血缺氧所致的阴茎纤维化及联合去势治疗、联合局部放疗等因素相关。这提示保护神经的RP术、包膜内前列腺癌根治术、尽量游离更长的残端尿道减少张力等等的改良RP术式或术中技巧可能有助于保护阴茎长度。甚至对于有相关需求的患者，在RP同期行阴茎延长术也未尝不可。

以上几种疾病的诊疗过程中，可以注意到对患者阴茎长度的保护以提高患者的整体生活质量，如同“保护性功能的的前列腺癌根治术”一样，在临床中建立“保护长度的阴茎外科体系”，具有重要的临床意义。当然，在实施包皮环切、阴茎背神经部分阻断术、阴茎弯曲矫正术、尿道下裂修复术等其他手术时阴茎长度的保持或者同期阴茎延长可能会让部分患者获益更大。

5 总结

随着我国社会经济水平的提高，病患对于生活质量的要求逐渐提高，甚至会超过对生命延长的需求。对生活质量要求中，男性生殖器外观、功能等等因素所占比例也必定会随之升高。我国外科医师专业技术水平及所配备的器械设备已超过世界平均水平，一些地区的医疗水平甚至赶超欧美发达国家。受儒家文化影响的亚洲地区，男性患者对生殖器外观的需求往往要求难以启齿。但这并不妨碍临床医生主动发现问题，想患者之未想，将医疗服务水平从解决“痛点”提高到一并解决“痒点”。笔者提出的“保护长度的阴茎外科体系”是一个以“阴茎延长术”为技术节点，多项手术术中技巧为辅助保障，以避免阴茎缩短或者延长阴茎长度为最终目标的整体治疗方案。这一体系需要更多的医生一起完善，并将这一体系作为如同“无菌观念”一般融入到各种医疗决策和操作中，为患者术后的性康复、“完全康复”奠定一些基础。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)