一例血管重建联合颈动脉缩窄术治疗海绵窦动脉瘤患者的护理

石凤芹

（天津市环湖医院，天津300350）

颈动脉缩窄术是使用手术的方法将造成载瘤动脉重度狭窄，使动脉瘤内血流减少，瘤内逐渐形成血栓、萎缩、机化，从而达到治疗动脉瘤的目的。术前行球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT），检测患者侧支循环代偿情况，判断能否保证大脑供血。若侧支循环代偿不充分，可行颅内外血管吻合术联合颈动脉缩窄术，提高手术的安全性及可行性。我院神经外科曾收治1例右颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤患者，经过颅内外血管吻合术联合颈动脉缩窄术治疗，效果满意，好转出院。现将护理体会介绍如下。

1 病例简介

患者女，63岁，主因“右侧眼睑下垂7年余，加重伴右侧面部麻木近5个月”，MRA显示右颈内动脉海绵窦段动脉瘤，入院接受治疗。患者否认食物、药物过敏史，否认遗传病史。患者入院时神志清楚，言语流利，四肢活动自如，双瞳孔左：右=2.5:4，右眼及内视受限，右眼下垂闭合，无法抬起。诺顿评分16分，防跌倒坠床评分3分，barthel指数70分。患者于入院第6天在局麻下行全脑血管造影术，见右侧颈内动脉颅内段巨大动脉瘤，大小约2.7 cm×2.0 cm。拟行球囊闭塞试验，但患者动脉迂曲无法进行。患者入院后10余天，自诉逐渐出现双下肢肌力减退。患者于入院第50天行复合手术：右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术及右侧颈内动脉起始部缩窄术。术后第7天，行头CTA检查示:右侧颈内动脉起始部缩窄满意，右侧颈内动脉大脑中动脉吻合通畅。行头MR灌注示：颅内灌注改善，提示手术效果满意，患者自感双下肢肌力较前部分好转。住院93天好转出院。

2 护理难点分析

海绵窦动脉瘤位于颅底深部，与重要脑神经毗邻且动脉瘤体积巨大，形态不规则。由于解剖部位特殊，可因瘤体压迫局部而产生一系列的神经功能障碍。

分析该患者围手术期的护理难点：①该患者术前出现右侧眼睑下垂伴右侧面部麻木等症状，入院后出现双下肢肌力减退，以及防止患者术前动脉瘤破裂出血，应给予相应的安全管理，防止其术前发生意外；②患者行全脑血管造影术，需预防并发症的发生；③患者手术术式较为复杂，手术时间较长，术后并发症较多。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 细心观察患者的情绪表现和心理状态 了解患者的心理状态，及时解答患者的问题，向患者及家属解释动脉瘤并非肿瘤，可以治愈,讲解手术的必要性、手术前后的注意事项及需要配合的要点[1]，减轻患者的焦虑情绪。该患者由于球囊闭塞试验未成功，心理压力较大，情绪焦虑，向患者解释现行手术方案的选择的原因及预后。向患者家属做好宣教，避免因为家属的不良情绪影响患者。患者术前情绪较平稳。

3.1.2 指导患者养成正确的生活习惯 向患者及家属进行饮食指导，进食易消化富含纤维素的饮食。嘱患者勿用力排便，避免由于排便引起颅内压增高，增加动脉瘤破裂的风险。患者入院后未出现排便困难的情况。减少探视，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等诱因引起的动脉瘤再次破裂出血[2]。患者有20年的吸烟史，入院后向患者及家属解释戒烟的必要性。

3.1.3 评估跌倒危险 对患者进行跌倒危险因素评估，分别为跌倒坠床评分3分，barthel指数70分。在患者床头悬挂防跌倒警示牌，加强巡视次数，告知患者家属由于患者眼睑下垂，视物不便，活动时应由家属陪护。向患者及其家属宣教防跌倒的有效方法及重要性，要求患者在家人陪护下进行活动。教会患者三步下床的方法，避免因为卧位改变，使血压突然升高，导致动脉瘤破裂。患者术前未出现跌倒等意外事件。

3.1.4 球囊闭塞试验的护理 由于患者动脉迂曲，无法通过颈内动脉球囊闭塞试验判断患者侧支循环情况，为防止患者术后出现脑动脉缺血情况，拟行颅内外血管吻合术。球囊闭塞试验会增加动脉瘤出血的风险，对该患者来说，虽无法通过颈内动脉球囊闭塞试验但仍需按照试验后实施护理，严密观察患者神志、生命体征及言语表达、肢体活动情况。在拔出血管鞘时及拔鞘后加压包扎时患者可能出现血压降低、心率减慢、心律失常及迷走反射等情况。拔鞘时进行有效的交流，降低患者对拔鞘的恐惧心理，减轻患者紧张情绪，能降低拔鞘反应的发生，严格控制患者血压。

3.2 术后护理

3.2.1 术后并发症的观察 ①血管重塑技术最主要的并发症是术后脑缺血事件。术后注意观察有无颈动脉供血区神经功能缺失。由于搭桥手术改变了原有的颅内供血方式，所以在颅内吻合血管时，可能会引起过度灌注综合征。注意观察患者肢体活动及语言表达情况。患者术后神志清楚，言语流畅，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，生命体征平稳，未出现上述并发症；②搭桥血管重建技术主要并发症是搭桥血管闭塞。术后避免术区组织肿胀、弹力绷带包扎过紧等压迫搭桥血管。予抬高床头15°～30°,定时触摸耳后搭桥血管的搏动情况,患者术后搭桥血管搏动良好，吻合通畅。

3.2.2 气道护理 患者术后未清醒时去枕平卧，头偏向一侧。测量气管插管末端距门齿距离，定时检查气管插管的气囊情况，拔除气管插管时密切观察患者血氧饱和度和呼吸情况。患者术后出现血氧饱和度降低，烦躁，表情痛苦，主诉呼吸困难。医生检查后颈部伤口未见出血及血肿形成，怀疑为气道痉挛。遵医嘱给予面罩吸氧，布地奈德2 mg雾化吸入，患者血氧饱和度逐渐上升，主诉憋气症状减轻。

3.2.3 术后血压控制 患者术后血压控制对减少术后并发症具有重要意义。血压过高，会引起脑出血，血压过低，会引起脑血管痉挛和脑缺血。患者术后血压为160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遵医嘱给予降压药使收缩压控制在140～150 mmHg之间，患者术后未出现颅内出血或过度灌注综合征。

3.2.4 伤口观察 术后保持伤口敷料干燥，如有污染或渗液及时通知医生更换。患者术后保留皮瓣下引流。密切观察引流液的颜色、量、波动情况。保持引流管通畅，避免打折和扭转。告知患者头部活动幅度不能太大或活动过多，防止出现吻合血管撕裂损伤。观察患者颈部伤口情况，如果出现伤口出血及皮下血肿压迫气管，患者出现呼吸困难、窒息应立即通知医生，必要时给予气管切开。为防止发生逆行性感染，患者术后给予无菌治疗巾垫敷枕头，每日定时更换2次，发生污染随时更换[3]。密切监控患者体温，患者术后体温平稳，未出现颅内感染症状。术后伤口恢复良好，于术后10天拆线。

3.2.5 疼痛管理 患者术前动脉瘤未破裂，主要以压迫症状为主。术后因手术伤口、脑血管痉挛等出现头痛症状，表现烦躁不安。根据语言评分法（VRS)、面部表情疼痛量表（FPS-R)评估患者疼痛程度为6分，属于中度疼痛。疼痛可使血中儿茶酚胺升高，导致血压升高，因此，控制疼痛是控制血压的重要措施之一[4]。对患者进行心理护理，使患者了解疾病的相关知识和术后疼痛的原因。遵医嘱应用复方对乙酰基酚片、氟比洛芬酯对症治疗，减轻患者疼痛症状。3.3出院宣教 为防止搭桥血管血栓形成，出院后仍需长时间口服抗凝药物。嘱患者如出现皮肤青紫、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、呕血或肢体麻木、乏力等都应及时到医院就诊。每月复查凝血功能，必要时于医生的指导下减少用药。避免情绪波动，生活规律，按时休息，戒烟戒酒，定时测量血压，保持大便通畅。

4 小结

由于海绵窦动脉瘤位于颅底深部，与重要脑神经毗邻，瘤体复杂，体积大，故手术风险极大。应用颅内外血管吻合联合颈动脉缩窄术治疗海绵状血管瘤，术前早期护理干预和采取有针对性预防措施，降低患者动脉瘤破裂的可能性，可为手术创造良好的时机，提高手术的耐受性。手术后通过护理干预，减少术后并发症，及时发现患者病情变化。针对术后并发症制定相应的护理计划，加强病情观察,患者出院时做好出院指导，是手术成功的重要保障。