新冠肺炎疫情期间心脏专科医院心内科观察病区的管理

邵丹 胡柳 张俊 叶琴

（武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉430022）

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”，世界卫生组织命名为“2019冠状病毒病”[1]，是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。国家卫健委发布的1号公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入传染病防治法规定的乙类传染病，但采取甲类传染病的预防、控制措施，同时将其纳入检疫传染病管理。2020年3月，武汉仍处于疫情严格管控阶段，为做好武汉市疫情防控期间非新冠肺炎患者的医疗救治工作，满足急危重症患者的医疗需求，调整和优化非新冠肺炎患者的医疗救治资源供给。我院为非新冠肺炎特殊患者医疗救治医院。 按武汉市非新冠肺炎患者定点医院管理流程（试行版）规定：各科室应当设置一个病区作为观察病区，用于收治经过门诊排查的确需住院治疗的患者。观察病房收治患者的标准为：通过一级预检分诊的患者，需筛查血常规、胸部CT及新冠肺炎病毒核酸检测，对三项结果均为阴性，病情确需收入住院治疗的患者。患者在观察病区完成第2次核酸检测并经充分评估无新冠病毒感染风险后，可收治各专科普通病区。同时，普通病区患者在治疗过程中出现疑似或确诊者，要求及时将该患者及同房病患者转移至观察病区。我院从2020年3月初筹建并开设观察病房，全面执行各项要求，直至4月8日武汉市全面解封，实现了患者、家属、医务及工勤人员的“零感染”，取得了较好成效。现报告如下。

1 一般资料

心内科观察病区共设置床位36张，护理人员36人，其中护士长2人，带教护士2人，护士27人，助理护士5人。本科学历28人，专科学历8人。年龄20～43岁。副主任护师3人，主管护师5人，护师（士）28人。护龄1.5～20年。收治疾病类型包括：冠心病、急性心肌梗死、主动脉夹层、病态窦房结综合征、房颤、室速、急慢性心力衰竭、心脏瓣膜病等。

2 心内科观察病区的建立

2.1 病区改造及设置 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）表明：经呼吸道飞沫和密切接触是主要的传播途径，无症状感染者也可能成为传染源。按武防指[2020]77号文件要求，全面恢复诊疗后作为非新冠肺炎医院首先要建立观察病区。我们在现有结构、设施、布局、环境等方面按照要求做到标准化、规范化。如设计上下两层楼为一个医疗单元，分为三区两通道。

2.1.1 三区两通道 以17楼和18楼病区为例，三区：即隔离区、清洁区和潜在污染区。17楼为隔离区，收治患者实施临床工作，设立脱防护服专区；18楼为清洁区，设立医护人员更衣室、进餐间、穿防护服室等功能区域，实施非接触患者相关工作，如病程录入，医嘱处理，药物配制等；潜在污染区：设于18楼的楼梯间，脱去内层口罩、帽子、手套和内层防护衣，手消毒后戴清洁外科口罩进入清洁区。两通道：即污染通道和清洁通道。工作人员与患者分道出入：4、5、6号电梯及医用梯为污染通道，收治和转运患者及运送医疗废物使用；另一侧1、2、3号电梯及楼梯为清洁通道，供医务人员上下班使用、清洁被服运送、餐车及药品运送。

2.1.2 病房布局 病床距离＞1.2米，36个病房，每个房间收1名患者。根据收治量设置陪伴床，白天陪伴床收起。为减少病毒附着等隐患，病室内取消氧袋、窗帘、床帘及浴帘，同时病室内不摆放花草、棉质等装饰物品。每床床尾及病房门口均配备含有酒精的速干手消毒用物。非患者必需品不得带入病区。病房内不配备电器，如烧水壶、取暖器等。

2.1.3 患者入病区及核查内容 门诊对入院患者实施分级收治，急危重症心脏病患者收入重症监护室，普通心脏病患者收入观察病区。患者入院流程：①由门、急诊医生开具入院证，护士电话通知相应病区准备收患者；②门、急诊科护士核对患者身份，并办理入院手续，复印患者身份证；③门、急诊护士打印手腕带，陪送患者从4、5、6号电梯或医用梯到观察病区。观察病区护士再次核查及重点交接内容。交接患者项目：手腕带相关信息，患者身份，肺部CT、新冠病毒核酸检测、血常规三项结果均为阴性、心脏相关检查结果；交接家属项目：陪伴腕带相关信息，家属身份，与患者关系，联系方式，新冠病毒核酸检测及肺部CT阴性结果。并做好交接记录。

2.2 病区环境管理

2.2.1 病区环境消杀管理 将病区内空气、物体表面、各种器具等消毒的具体方法、消毒液的浓度、时间等，打印成文字说明悬挂上墙或制作成册，以指导各班的护理人员认真执行。同时在每班内做好空气、地面、办公室、病室等消毒工作后的记录，以备督查。对于各区域内摆放的物品均标识清楚、明确，做到物品流向（清洁、污染）分开，以防交叉污染。

2.2.2 病室环境及用物消毒 ①地面、诊疗设施、设备：表面以及高频接触物体表面,如床栏、呼叫按钮、床头柜、监护仪、微量泵、门把手、计算机等物体表面，平车、轮椅等运输工具首选2000 PPM的含氯消毒剂擦拭消毒。作用30分钟后清水擦拭，每日清洁3～4次。拖布、抹布专用，使用后1000 PPM的含氯消毒剂浸泡消毒。建立《观察病区隔离防护记录表》记录登记，消毒液按说明要求配置，现配现用。②空气：病房开窗通风，保持空气流通或每天空气消毒2次。③织物：患者的床单位用品放双层黄色垃圾袋中,由洗衣房统一清洗消毒。④生活垃圾：丢弃在有盖的黄色垃圾桶内按医疗废物处理。⑤医疗废物：用双层黄色垃圾袋盛装，专人、专车收集,按固定路线定时转运处理。⑥含有患者引流液、尿液的引流瓶/袋：由护士在污物间污物池处理（污物池由工勤人员使用消毒液喷洒消毒），丢弃至黄色医疗废物桶。⑦复用物品：如听诊器、温度计、血糖仪及电子血压计等用75%酒精擦拭，袖带使用2000 PPM的含氯消毒剂消毒，清洗干净备用。

2.3 人员管理

2.3.1 护理人员

2.3.1.1 护理人力资源 根据护理部要求，配备合理的人力资源，在排班上适应护理工作连续性，体现24小时不间断的工作特点。观察病区设置36张床位，人员配备为36人，根据疫情期科室护理工作特点、各班及护理岗位工作规律、护理工作量、患者病情危重程度进行分工，动态调配上岗人员。各班相对稳定，职责明确、以保证对患者提供及时且连续有效的护理服务。污染区实施三级防护期间30人排班，采用6小时值班制，每天4班轮换；清洁区共6人排班，确保疫情期间心脏病患者住院安全。污染区护士与清洁区护士密切配合，利用IPAD或对讲机有效沟通，规避差错事故的发生。护士长值白班，切实做好日间工作的督促、检查、协调与改进。同时制定不同班次、不同岗位护士的具体工作职责。这样集中管理，减少了护理人员不必要的流动，既可避免被外界病毒传播的可能，也能保证护理人员得到较好的休息。

2.3.1.2 护理人员培训 在护理部培训教育委员会的领导下，为了全面贯彻落实疫情期间非新冠肺炎患者医疗救治工作，使护理人员掌握相关防护知识及技能，快速适应临床护理工作，制定详细的培训考核计划。①培训内容：制作《新冠肺炎护理培训指南》，内容涉及诊疗方案、院感防控、护理要点、操作规范、应急演练5个章节。培训指南共28项内容，其中10项理论知识，如新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版），湖北省新型冠状病毒感染的肺炎防控相关措施和流程，呼吸系统护理常规等。18项护理操作技能，如穿脱防护用品，动脉血标本采集，经口、鼻吸痰，密闭式吸痰技术，无创呼吸机的使用，有创呼吸机的使用等。实施应急演练3项：病房发生职业暴露应急预案，发现疑似患者应急处理流程，患者发生病情变化应急预案。②培训对象：全体护理人员（包括护士长、在职护士、返岗护士、助理护士）。③培训方式：借助各种线上平台，采用网络教学形式，如微信培训、慕课、视频教学、云班课APP线上课堂等。④过程督导：由护理部培训教育委员会护士长及培训干事、区域总带教老师组成督导小组，每周检查，每周反馈，及时改进，不断完善，确保培训工作如实有效地开展。⑤培训考核：理论知识由护理部通过问卷形式统一考核，技能培训科室护士线上练习，开科前根据不同项目分别由护理部培训委员会护士、科室护士长、带教老师组织科室护士进行技能考核。

2.3.1.3 医务人员防护 新冠疫情期间，医务人员的防护是医院管理的重点之一。医务人员上岗前均需培训考核合格，且体检合格。进入污染区工作人员按“三级防护”着装，工作人员分批次进入污染区，限制人员进入数量，必须进入时应严格按照标准正确实施手卫生和穿脱个人防护用品。进行合理的人员安排，避免过度劳累，每日监测上班工作人员体温和呼吸系统症状并登记，有异常当班内上报院感办和护理部，安排休息和相关检查。进入病房查房时，医务人员与患者应保持1米以上的距离，减少近距离直面操作。进行呼吸道标本采集、无创通气等可能产生气溶胶的操作时，应佩戴N95或KN95+外科口罩；佩戴护目镜/防护面罩。防范工作人员发生职业暴露，如皮肤被污染物污染时，应立即清除污染物，再用一次性吸水材料蘸取0.5%碘伏或3%过氧化氢消毒剂擦拭消毒3分钟以上，使用清水清洗干净。黏膜应用大量生理盐水冲洗或0.05%碘伏冲洗消毒。缩短与患者接触的时间，常规采用移动电脑推车视频进行健康宣教，发放疾病宣教手册。减少不必要的操作，若无护理操作，可通过对讲机与患者沟通。工作人员下班后沐浴更换衣物并消毒鼻黏膜。

2.3.2 工勤人员管理 工勤人员负责隔离病区内的环境卫生、便器处理、送饭、送水及被服更换等工作。接触患者及排泄物的机会多，被感染的可能也大大增加。针对该部分人员卫生专业知识缺乏，在管理上存在一定难度的实际情况，通过集中讲授的方法，教会他们如何自我保护，增加防护意识，如何正确配制消毒液、以及消毒液使用方法，物品擦洗的顺序等。对不同区域内使用不同用具的消毒方法及工作流程予以详细说明，直至完全弄懂弄清会做为止。当班护士还做到放手不放眼，进行定时抽查、督查、指导工勤人员的工作并做好记录。

2.3.3 督导员设置及职责 病区设立督导员1名，负责当天所有防护用品的配备、督导科室工作人员穿、脱防护用品的过程规范性，或安排2人一组相互监督指导，督导有记录。负责第2天防护用品的统计和上报，检查当天文员所送物质的数量、质量是否合格；不定时巡视各区门窗的开闭情况；负责督导各区工作人员的防护措施落实情况；每日微信群内汇报督导情况，及时传达并纠正。

2.3.4 患者管理 患者入院前备好生活必需品，不安排探视，疫情期间每日至少2次测量体温、呼吸、心率记录于护理记录单上，戴口罩。不能随意到病室外活动，活动范围只限在本病室内。患者在院期间由医院统一发放并佩戴一次性医用口罩,定期更换，正确实施咳嗽礼仪和手卫生等；允许使用通讯设备与外界沟通联系。通过床头呼叫系统呼叫医生、护士。患者就餐由医院统一发送盒饭，由餐厅人员送至1号电梯口，由护工交接后统一发放。每间病室有独立洗手间，大小便后盖好马桶盖，及时冲净。在接触呼吸道分泌物后用流动水洗手，手上没有肉眼可见污染时可使用快速手消毒剂进行手消毒。房间开窗通风，禁止使用空调。外出检查时佩戴口罩。同时，认真做好患者的心理干预及解释工作，向患者说明暂时被隔离是对社会、家人及其个人负责的重要措施，解除患者的恐惧感、自卑感和孤独感，使患者树立起一种对社会和家庭的责任感。

2.3.5 陪护管理 制定疫情期间的《住院患者观察病房陪护管理制度》,疫情期间尽量减少陪护，特殊患者需要陪护者，留陪人员固定1人并在门诊检查合格，佩戴医院发放的陪伴腕带方可留陪，责任护士按要求填写《留陪家属信息登记本》内容。实行通道管理，在病房门口及通道入口处张贴《住院患者及家属告知书》，检测体温，体温正常者方可进入。陪护人员均需按要求佩戴口罩，并做好手卫生等个人防护。病区每日2次（上午、下午）检测陪护人员体温并记录，监督陪护人员自我防护的落实情况。

2.4 观察病区工作流程管理 观察病房的开启，使临床各项工作流程发生了很大的变化，为全面指导各类人员正常工作，制定出相应工作流程。包括：工作人员进出流向；患者入院流程；患者外出检查流程；医技科室床边检查流程；护送患者手术流程；送输标本流程；患者药品的接收流向；被服收发流向；患者用餐接收、发放流程；患者生活物品需求解决流程。通过一段时间的运行，新的流程在符合感染控制要求的基础上，既促进护理人员日常工作的有序开展，也能保证患者安全与需求的满足。

2.5 病案管理 我院已运行了电子病历，但仍存在少量需患者或家属签名的单据，如：各类知情同意书（有操作时）、麻醉记录单、入院证、医患合约、病危/病重通知单、新冠肺炎疫情期间住院患者及家属告知书等。对于出院纸质病历及在院病历的保管要求是：除了必要的纸质版单据外，其他所有的医疗、护理、检查、检验单据均采用电子版，不再打印，出院后由病案室统一打印。患者签字的纸质版文件集中放置，专柜存储，病历存储场所的环境保证通风干燥，并每日定时用紫外线灯进行消毒。

2.6 应急预案 护理部根据观察病区可能出现的情况制定了相应的应急预案。

2.6.1 发生职业暴露应急预案 ①进入半污染区脱手套；②用肥皂水或流动水冲洗污染的皮肤，黏膜用生理盐水清洗；③从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液；④受伤部位用0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，暴露的黏膜应反复用生理盐水冲洗干净；⑤戴双层手套，按流程脱防护衣和隔离衣；⑥上报护士长；⑦上报院感办，填写职业暴露卡；⑧进行血源性传染病筛查。

2.6.2 发现疑似新冠肺炎患者流程 ①一旦发现患者确定为新冠肺炎疑似患者或发现患者发热，立即就地单间隔离；②患者及家属完善核酸等相关检查；③上报院感办、医务办、护理部，同时通知患者所在社区，由社区安排转诊；④联系会诊。

2.6.3 患者发生病情变化应急预案 ①护士立即到患者床边，初步判断，作好三级防护实施就地抢救；②告知医生，遵医嘱给予相应处理；③备氧，给予床边心电监护，准备好抢救物品配合医生抢救；④做好危重转科准备，电话通知重症科室做好隔离措施及抢救物品的准备；⑤固定转运通道，固定人员，固定电梯；做好其他患者管理，预防交叉感染；⑥与对方科室做好病情交接，包括患者的核酸检测、CT、体温情况，指导做好防护；⑦做好患者转运通道及环境的消毒处理，对病房的环境及周围物品进行终末消毒处理；⑧白天通知医生，主任，护士长，夜间及节假日通知值班护士长，必要时报医务办和护理部。

2.7 护理质量监控 各类规章制度的建立，各项工作流程的制定，以及全新的护理模式给护理管理者及护理人员带来的挑战是巨大的。如何真正把这些要求落实到工作实处，让每一位护理人员能遵守并能有效执行，需要建立护理质量管理体系。在护理部的带领下依然实行护理部-区域-科室三级质量监控。病区根据当前工作的特点制定月工作计划、工作重点、以及每日质控监控项目。结合最新管理要求、指南等设计质量检查表单，每日逐项检查，跟进反馈，并将检查结果每日上传到护理部管理群中，以供分享并及时改进共性问题，不断完善提高。

3 效果

受病区结构的限制，三区两通道布局因地制宜，以两层楼为一个单元进行设计，接受湖北省院感专家现场评价合格；设立期间共接诊426例患者，经排查共387例患者顺利转至各专科普通病区，余患者在观察病区完成住院诊疗并出院；普通病区患者及家属出现疑似者共39例又转入观察病区，经进一步排查或治疗后出院。观察病区护理人员培训及应急演练按要求落实，护理人员36人，参加人员36人，落实率100%；每日不同区域，不同类别的消毒工作分别由护士及工勤人员完成，每周院感办进行抽样检测，共抽查86次，合格85次，消毒杀菌合格率99.84%；陪护人员管理共监测512人次，合格507人次，合格率99.02%；工勤人员防控流程共监测136人次，合格131人次，正确率96.32%；护理质量实施三级质量监控，共监测860次项，合格835次项，达标率97.09%。

4 体会

观察病区的设置保障了非新冠肺炎患者在疫情非常时期得到了有效救治。尤其在疫情极其严峻的情况下，观察病区的建立为收治由门诊排查后确需住院冶疗的患者提供了一个安全、规范、有序的场所。患者在观察病区完成第2次核酸检测并经充分评估无新冠病毒感染风险后，再转入各专科普通病区，即可进一步进行二级预检分诊。患者如在观察病区经筛查发现有疑似或确诊的，可及时上报区疫情防控指挥部及时转诊至新冠定点医院就诊；普通病区的患者在住院过程中出现疑似或确诊，也可及时将该患者及同病房患者转移至观察病区，同时要求相关陪护人员至定点医院就诊，并及时上报区疫情防控指挥部并转诊至新冠肺炎患者定点医院就诊。避免了新冠疫情在非定点医院内传播。

观察病区的建立是疫情防控的需要，其临床实践中管理是核心，工作流程的调整与优化是重点，落实各项防控要求是关键。要求医护人员严格执行院感防控各项规章制度，做好恢复日常诊疗服务的相关培训、组织应急演练、建立院感督导、强化日常管理，才能保障观察病区工作的有序开展。