39例主动脉瓣重度狭窄经导管主动脉瓣植入患者术后并发症的护理

郝丽丽

（天津市胸科医院，天津300222）

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是一种进行性加重的心脏瓣膜疾病，其主要发病机制是瓣膜退行性钙化狭窄，钙化病变与年龄密切相关。外科瓣膜置换手术是AS患者首选的治疗方法，但由于高龄、合并症多、心功能差、不能耐受开胸手术和体外循环的创伤等因素致使1/3患者得不到有效治疗[1]。经导管主动脉瓣植入（TAVI）是一项治疗主动脉瓣狭窄的新型介入技术，《2017年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）心脏瓣膜疾病患者管理指南》[2]将其列为不能耐受外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者Ⅰa的推荐类治疗方式。经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议[3]中特别提到了护理在TAVI团队协作中的地位和作用。现对我院39例主动脉瓣重度狭窄患者TAVI术后并发症的观察及护理进行总结，为进一步优化TAVI的护理发展提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料2018年11月至2020年3月因主动脉瓣重度狭窄在天津市胸科医院接受TAVI治疗出现并发症的患者39例。男20例，女19例，年龄49～84岁，平均（68.7±17.6）岁。其中合并冠心病23例，合并高血压23例（高血压3级20例，高血压2级2例，高血压1级1例），合并心律失常18例（房颤12例，不完全右束支传导阻滞3例，不完全左束支传导阻滞1例，房性期前收缩1例，室性期前收缩1例），合并肺动脉高压11例，合并2型糖尿病8例，合并肺感染6例，合并陈旧脑梗5例，合并主动脉瓣关闭不全4例。且39例患者中此次手术前行冠脉内支架术5例，冠脉旁路移植术3例，永久性起搏器植入术3例，肺癌术后2例。纽约心功能分级(NHYA)II级2例，III级36例，Ⅳ级1例。左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）26%～70%，平均（51.3±10.5）%。患者临床表现以胸闷、憋气、胸痛、晕厥为主，经超声检查评估瓣环直径、功能、钙化程度均为主动脉重度狭窄，均有外科主动脉瓣置换术禁忌证，不适合进行外科手术。

1.2 手术方式及治疗转归39例患者均于杂交手术间在全麻下行TAVI术，其中经股动脉入路31例，经心尖入路7例，经升主动脉入路1例。术中经食道超声（transesophageal echocardiography,TEE）评估主动脉瓣瓣环直径、瓣膜功能、大小、钙化程度等情况，植入临时起搏器电极于右室心尖部，经股动脉或心尖穿刺部位鞘管沿超硬导丝送入扩张球囊至主动脉瓣口，快速临时起搏（180次/分），膨胀球囊同时造影，送入预装好的Venus-A或J-valve瓣膜输送系统，调整高低方位，缓慢释放最终全部释放并稳定于原主动脉瓣环。39例患者术后安返ICU，1例心功能Ⅳ级(NHYA分级)患者术后当日因循环衰竭、肾衰竭抢救无效死亡，其余38例患者均康复出院，住院天数7～28天，平均（11.27±4.1）天。

2 术后并发症预防及护理

2.1 心律失常

2.1.1 传导阻滞 在解剖位置上，主动脉瓣环与心脏传导系统邻近，瓣膜钙化严重使其与传导系统距离缩短，植入瓣膜过程中传导系统易被损伤，故90%的TAVI术后患者于术后1周内可能发生不同程度的房室传导阻滞（atrioventriculur block，AVB）[4]。本组28例（71.8%）患者术中TEE提示主动脉瓣严重钙化，7例（17.9%）患者于术后1周内出现束支传导阻滞，心率45～63次/分。瓣膜支架在植入和扩张的过程中会压迫传导区心肌，造成局部缺血、水肿，致使心脏传导异常，术后AVB通常是一过性的，并不要求长期安置起搏器。全面评估患者瓣膜钙化情况和既往史，对术前合并室间隔增厚、既往有束支传导阻滞者，高度警惕传导阻滞的发生。术后连接心电监护仪密切监测心动过缓，合理设置监护仪报警参数，低值不小于50次/分，设置临时起搏器起搏频率60次/分，密切观察起搏心率带动情况，若心率低于预设起搏频率时，及时通知医生调整起搏器参数。遵医嘱给予硫酸阿托品静脉注射，盐酸异丙肾上腺素静脉滴注，监测患者心率变化及用药后反应，及时调整用药剂量和滴速。本组1例术前合并传导阻滞患者转至心内科择期行永久起搏器安置术，6例患者心率恢复至67～89次/分。

2.1.2 房颤TAVI术后房颤比较多见，有研究[5]发现，TAVI术后经心尖入路房颤发生率为53%，经主动脉入路房颤发生率为33%，经股动脉入路房颤发生率为14%，可能与患者年龄、术前合并症以及心房纤维化、左房直径增大等整体生理状况及手术有关。本组病例术前合并房颤者12例，术后出现房颤者15例。术后24 h持续进行心电监护，遵医嘱经深静脉给予盐酸胺碘酮注射液治疗，避免经外周静脉输注引起静脉炎。

2.2 瓣周漏TAVI手术治疗保留自体主动脉瓣瓣膜，术后早期几乎所有患者均会出现不同程度的瓣周漏（perivalvularleakage，PVL）[4，6]，可能与人工支架不完全扩张、瓣膜植入部位不正确、或植入瓣膜过小有关[7]。本组39例患者TAVI术后主动脉瓣膜平均跨瓣压差由63.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至10.5 mmHg,造影提示17例出现轻度PVL，其余22例均无PVL发生。轻度PVL往往无需治疗，通常血流动力学稳定，中期可得到改善[4]。关注TAVI手术中造影提示PVL情况，术后已出现瓣周漏的患者密切监测血液动力学水平，高度警惕呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状，准备强心、利尿等抢救药品及物品。对未发生瓣周漏患者术后24～48 h行心脏超声评估，确定植入瓣膜位置、功能并及时观察有无新的瓣周漏发生。观察患者有无溶血情况，做好健康宣教，告知患者出院后定期随访同时注意有无心悸、头晕、易疲劳感等征象，出现异常及时复诊。本组17例患者术后血流动力学稳定，均未发生急性左心衰竭。

2.3 血管并发症TAVI术患者普遍年龄大、合并症多、耐受力低，同时血管穿刺点多，穿刺鞘管直径大，经血管入路植入临时起搏导线、造影鞘管、输送主动脉瓣支架系统等操作多。TAVI术后出血，尤其是大出血，增加了术后30天内病死率。经心尖入路的TAVI是出血的重要因素，术前合并房颤是TAVI术后出血的独立预测因素，可能与房颤相关的抗凝有关[4]。术后加强穿刺部位管理，确保加压止血装置位置准确，至少每小时观察穿刺部位情况，注意有无出血和血肿发生，术后保持伤口处清洁干燥，避免管路牵拉刺激，动态评估双侧足背动脉搏动、双下肢皮温和皮色以及有无疼痛、肿胀、麻木等异常感觉。长时间压迫穿刺部位时防止远端肢体缺血，定期观察压迫部位远端动脉搏动。因TAVI术中应用大量抗凝剂，术后需继续抗凝治疗，对TAVI术后患者进行穿刺注射等治疗后适当延长局部穿刺点压迫时间，防止出血[8]。术后早期应密切监测并控制患者血压以避免局部入路血管出血，避免因频繁剧烈咳嗽引起一过性血压增高导致穿刺局部出血。观察患者如出现血压下降、意识淡漠或烦躁不安、休克等症状，应及时排除胸腹腔内出血和心脏压塞的可能。本组2例患者术后出现股动脉穿刺部位出血，经局部压迫止血，重新加压包扎后出血停止。

2.4 急性肾功能损害 急性肾功能损害（acute kidney injury，AKI）一般是在既往合并高血压、糖尿病、长期主动脉瓣狭窄导致低心排综合征以及长期应用利尿剂基础上，术中造影剂应用、低血压导致其发生。TAVI术后急性肾功能衰竭（AKF）发生率约8%～42%[4]。有研究[9]显示，慢性肾脏疾病、糖尿病、经皮冠状动脉介入（PCI）史是TAVI术后发生AKI的独立危险因素。本组术前合并慢性肾功能不全5例，合并糖尿病8例，合并PCI史19例，术后出现急性肾功能损伤2例。全面评估患者既往病史和高危险因素，密切监测血肌酐浓度有利于针对性预防、早期发现AKI，精准统计每小时尿量，根据尿量、尿比重及时调整补液量，维持正常的血压，保证肾动脉灌注，通过水化疗法减少造影剂对肾脏的损害。本组1例心功能Ⅳ级患者术后因循环衰竭、肾衰竭抢救无效死亡，其余患者均康复出院。

2.5 呼吸道并发症 接受TAVI治疗多为老年患者，术后易发生肺感染、肺不张，导致低氧血症的发生。本组39例患者术后均转入ICU行有创呼吸机辅助通气，密切观察各指标参数、通气流量，保持呼吸机管路通畅，正确湿化加温，及时排除和处理各类报警，落实预防呼吸机相关肺炎集束化护理以减少呼吸机相关性肺炎的发生。患者麻醉清醒后评估血气分析及自主呼吸与咳嗽能力，给予充分吸痰后拔管。本组28例患者拔除气管插管后出现咳嗽、咳痰、痰液黏稠不易咳出及肺感染症状，密切监测呼吸频率及节律、血氧饱和度，观察患者肺部体征，听诊双肺呼吸音，遵医嘱给予抗生素输注及盐酸氨溴索等药物雾化吸入。术后早期避免拍背，使用体外振动排痰机促进排痰，治疗前进行20分钟雾化，每日治疗2～4次，每次5～10分钟。病情平稳后取半卧位给予有效拍背以利于排痰，改善呼吸和促进肺复张。本组28例患者经治疗护理后咳嗽、咳痰及肺感染症状得到有效改善，均康复出院。

3 小结

虽然TAVI 是一种微创手术，但因血管入路操作多且存在高龄、合并多脏器功能损害以及对手术的耐受不同，此类患者极易成为重症和发生并发症的人群，及时识别术后并发症，尤其是心律失常、肾衰竭、心血管并发症及出血能降低TAVI的病死率。减少TAVI术后并发症的发生，首先要全面评估患者术前情况，了解TAVI手术的过程及特点，通过密切监测观察，严格执行常规护理，警惕并及早发现病情变化，预见性地采取针对性预防、护理措施可减少高危、高龄主动脉瓣狭窄患者TAVI术后的并发症，改善其预后以及提高生活质量。