赵宏利运用半夏泻心汤治疗不孕症心得

沈婷，赵宏利

(浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江 杭州 310007)

不孕症是一种低生育力状态，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠[1]。不孕症分为原发性和继发性两大类[2]，对应中医名词为“全不产”和“断绪”[3]。中医认为“天癸至”，肾中精气充盛是受孕的基本条件，肾气亏虚，冲任气血失调是不孕症的主要机理[3]。九版《中医妇科学》把不孕症的病机分为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四证[3]，治疗上当辨证与辨病相结合，以补肾调冲为主，随证遣方用药。

赵宏利主任中医师是浙江何氏妇科流派主要传承人，第四批全国优秀中医临床研修人才。笔者在临床侍诊中发现，赵宏利诊治不孕症不囿于成见，辨证用药灵活，笔者将赵宏利运用半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型不孕症的心得介绍如下。

1 不孕症有属寒热错杂者

寒热错杂型不孕症患者的病因杂糅，证候多样，水火互见，难以归于寒热一隅，临证当仔细辨证，有的放矢。现代女性精神压力较大或自身摄生不慎，主动或被动熬夜，常常子时未能入睡。子时，又名夜半、子夜、中夜，为十二时辰的第一个时辰。子时，一阳生。子时是一天阴气最重的时候,也是一天中阳气开始生长的时候，为阴阳交接之时，此时未入睡则不能顺应天地阴阳变化的规律，人体就会出现阴阳不交和的症状。阳在上则出现面红、痤疮、口腔溃疡、咽痛、口干口苦，阴在下表现畏寒下半身明显、手足冰、冷泻等。

2 半夏泻心汤治疗寒热错杂型不孕症的机理

2.1 痞者阴阳不交通也

“痞”通“否”。否卦为《周易》64卦之一,由八卦的乾、坤2个卦组成：即三阳爻在上，三阴爻在下。《易》[4]彖曰：“否之匪人，不利，君子贞；大往小来，则是天地不交而万物不通也，上下不交而天下无邦也。”否卦坤下乾上，坤为阴，阴气向下，乾为阳，阳气向上，阴阳两气背道而驰，中间不能交感，天地不交，因此出现枢机不通之象。如若人有痞证，亦是阴阳不相交泰之故。

2.2 中土枢机沟通上下阴阳

成无己[5]解释痞：“阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中。所谓中者，脾胃是也……中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，则痞消热已。”脾胃为中土，为后天之本，气血生化之源，位居中焦，通上连下，是人体气机的中枢。四川省名中医严石林教授认为脾胃疾患较易表现为寒热错杂之象的原因主要有二:一与脾胃本身特殊的生理功能有关；二是与病患的饮食起居密切相关[6]。只要枢纽运转，脾升胃降，升清降浊，不仅是脾胃自身的功能，他如肝木之升发、心火之下降、肺气之宣降、肾水之上承，无不籍此以斡旋其中。脾胃功能正常运转，人体之阴阳自能沟通条达。

2.3 阴阳和，故有子

《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”“丈夫……二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”男女双方在肾精充足的前提下交媾和合,就能够孕育后代。查《说文》[7]有“和,相应也。”笔者认为，“阴阳和”不仅仅是“交媾和合”之意，更是“男女各自阴阳调和”之意。

《素问·上古天真论》中黄帝与岐伯对话“帝曰：夫道者，年皆百数，能有子乎？岐伯曰：夫道者，能却老而全形，身年虽寿，能生子也。”得道的人，能推迟衰老的到来，保全形体，年龄虽已至百岁，仍能生育子女。《易经》指出“一阴一阳谓之道”，得道之人，必阴阳合德。因此，改善阴阳不和的状态可怀妊有子。正如《灵枢·脉度》指出：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣，心气通于舌，心和则能知五昧矣，肝气通于目，肝和则能辨五色矣，脾气通于口，脾和则能知五谷矣，肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”陈立夫[8]先生说过：“阴阳配合的比例若是失去了平衡，就会发生病态；医师利用药物的帮助，来恢复人体正常的平和，便是‘致中和’，这是中国医学上一个最高的指导原则。”

2.4 半夏泻心汤方药分析

《伤寒论》中五泻心汤均为“心下痞”而设，其中半夏泻心汤可治疗寒热错杂之痞症。半夏泻心汤治疗消化系统疾病较多，原方出自《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》亦提到：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

半夏泻心汤由半夏半升(洗)，黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两，黄连一两、大枣十二枚(擘)组成。全方以半夏为君，其性味辛温，《礼记·月令》[9]谓：“五月半夏生，盖当夏之半也，故名。”夏至一阴生，半夏得阴而生，故其顺应阴气渐长之性，有交通阴阳之意，而《内经·灵枢》中早有以半夏汤治疗阳不入阴致不寐的记载。臣以干姜之辛热以温中散寒，又以黄芩、黄连之苦寒以泄热降阳。其中，干姜、半夏相须为用，升中有降，走气而分阴行阳；黄芩、黄连得干姜、半夏之热，而不致苦寒败胃；四药合用，具有辛开苦降、寒热平调之功。佐以人参、大枣、甘草，甘温益气，健运中州。全方共七味，寒温一炉，扭转乾坤，使浮越之阳气复位于下以升阴，阴阳二气流动交和。正如“泰”卦，乾下坤上，天地交则万物通，故《象》[4]曰：“天地交，泰。”

3 医案举隅

案一：王某，女，28岁，2019-03-07初诊。因“不避孕1a未孕”为主诉就诊。既往有桥本甲状腺炎病史，甲状腺功能正常。男方精液检查正常。生育史：0-0-0-0。平素月经尚规则，周期30+d，7～9 d净，量中，第一天略痛经，经前无乳房胀痛，末次月经2月11日。近期B超提示：内膜回声不均。刻下症见：面略油，痤疮散发，毛孔粗，足冷，便粘，多梦。舌脉：舌淡红边有齿痕，苔白润，脉缓略滑。西医诊断：原发性女性不孕症。中医诊断：“不孕病——寒热错杂证”。处方：姜半夏10 g，党参15 g，干姜6 g，黄芩6 g，黄连3 g，葛根15 g，制大黄3 g，附子3 g(先煎)，薏苡仁15 g，炙甘草6 g，红枣15 g。7剂，水煎，1剂/d，早晚各口服200 mL。

2019-03-14二诊，患者诉月经3月13日来潮，已咳嗽咽痛5天，余诸证、舌脉类前。处方予院内制剂热咳清以清热止咳，另前方去辛热纯阳之附子恐其助热留邪，再进11剂，煎服法同前。

2019-03-28三诊，患者未再诉有足冷、便粘、多梦情况。如前方加减数诊巩固1月余，终于受孕。妊娠后继续在赵宏利处中药安胎治疗2月余。2020-03-24患者因产后恶露未尽再次求诊，得知其顺产一孩。

按：患者从未怀孕，不避孕1 a，夫妻生活正常，且排除男方因素，因此诊断为“原发性不孕症”。察该患者面略油、痤疮散发、毛孔粗，便粘，舌淡红边有齿痕苔白润，脉略滑，此为上焦有热，中焦虚弱并夹有湿热；足冷、脉缓为虚寒在下。选方半夏泻心汤加减寒热同治。方中辛热之姜半夏温中降逆、沟通枢纽，苦寒之黄芩、黄连降阳以升阴，人参、大枣、炙甘草补中而通上下，更益制大黄通腑泄热、薏苡仁清利湿热；添附子合干姜增强温补中阳之力；加葛根升清阳，起阴气。如此数诊后寒热偏颇得以纠正，终于喜得麟子。

案二：俞某，女，25岁，2020-03-24初诊，述“未避孕未再孕1 a余”。2019年12月于外院行HSG提示双侧输卵管炎症尚通畅。既往有桥本甲状腺炎(甲状腺功能正常)、胰岛素抵抗、浅表性胃炎病史。生育史：0-0-1-0，2018年4月孕7周胎停行清宫术。月经周期约40 d，经行7 d，量略少，无痛经，经前乳胀，偶痛3～4 d。末次月经3月3日。刻下：手足欠温，下肢相对较凉，食辛辣易口糜，口略苦干，大便偶尔偏烂。体质量60 kg，身高1.6 m。舌淡红边有齿痕，苔白润略腻，脉滑缓。西医诊断：女性继发性不孕症；中医诊断：不孕病——寒热错杂证。处方：姜半夏12 g，党参15 g，干姜9 g，黄芩9 g，黄连3 g，香附10 g，茯苓15 g，泽兰10 g，泽泻10 g，当归15 g，川续断15 g，王不留行15 g，炙甘草 9 g，红枣30 g。14剂，水煎，1剂/d，早晚各口服200 mL。并予下次月经前7天完善子宫内膜容受性超声。

二诊2020-04-07，行子宫内膜容受性超声提示：内膜9.8 mm，子宫容积3.9 mL，子宫动脉阻力指数：左侧0.9，右侧0.84。补诉：每于经前口下痤疮散发。余诸症类前，舌脉同前。处方：首诊方去性温之泽兰，当归、王不留行减为10 g，加炒白术30 g，砂仁、肉桂各3 g。14剂,水煎，1剂/d，早晚各口服200 mL。嘱其一经发现怀孕即换药。

三诊2020-04-21，4月11日月经来潮，经前口下痤疮仍有，余诸症尚安，舌脉同前。处方：前方去泽泻，加紫石英20 g温胞促排卵，姜半夏减为10 g，黄连、肉桂加量为9 g。14剂,水煎，1剂/d，早晚各口服200 mL。

四诊2020-05-06，口仍有略苦干，余尚安，舌淡边红有齿痕，苔白润略腻，脉滑缓。处方：前方去香附、肉桂、王不留行、紫石英，黄体期潜在怀孕加菟丝子20 g，桑寄生15 g补肾助孕。14剂,水煎，1剂/d，早晚各口服200 mL。

五诊至七诊，口干苦偶有反复，余诸证均安。处方根据卵泡期、黄体期微调前诊方药。

八诊2020-07-01，末次月经6月7日，量增，近期荨麻疹作，现近愈，余无不适，舌淡边红有齿痕，苔白润略腻，脉滑缓略细。前方加风药祛风止痒，处方：姜半夏6 g，党参15 g，干姜6 g，黄芩6 g，黄连3 g，当归10 g，川续断15 g，菟丝子20 g，桑寄生15g，炒白术30 g，砂仁(后下)3 g，北柴胡3 g，荆芥3 g，防风3 g，炙甘草6 g，红枣30 g。14剂，水煎，1剂/d，早晚各口服200 mL。

九诊2020-07-15，末次月经6月7日，今自测尿妊娠阳性。因该患者就诊时为傍晚，检测结果当日未能返回，中药予生姜6 g易前方之妊娠禁忌药干姜，继服7剂，煎服法同前。次日返回血人绒毛膜促性腺激素978.5 IU/L。此后中药保胎至小排畸B超检查。9月7日超声示：胎儿颈后透明带厚度为1.7 mm，鼻骨可见。

按：患者既往有妊娠史，故诊断为女性继发性不孕症。患者“手足欠温，下肢相对较凉，食辛辣易口糜，口略苦干，大便偶尔偏烂”，是典型的上热下寒证，“上下交病治其中”，半夏泻心汤切中病机。患者既往有宫腔操作史，且月经量偏少，赵主任怀疑其宫腔粘连可能，故嘱其完善子宫内膜容受性超声。何氏妇科认为宫腔粘连的病机有肾虚、血瘀、血虚[10]，故赵主任加泽兰、泽泻、当归、王不留行、川续断以滋肾养血、化瘀通经。经过调治，患者阴阳得以平衡，口糜、口干苦未再作，月经量增，麒麟得育。

4 讨论

痞者，否也，阳上阴下，火上水下，阴阳失和则百病由生。若治疗抓住阴阳失和之病机，则可有效治疗多种疾病。半夏泻心汤是经典名方，善调水火失位之阴阳痞乱，赵主任运用半夏泻心汤治疗寒热错杂型不孕症得到了较好的效果。如今由于饮食习惯、生活方式、社会压力等因素，寒热错杂、阴阳不调的人群愈来愈多，笔者认为不能否认“补肾”在治疗妇科不孕病中的地位，但中医临证的主要治疗手段仍是辨证论治，有时需要走出“补肾”的思维定势，应融会贯通、知常达变。