国医大师徐经世医话四则

张进军 ，张莉，李永攀

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.安徽中医药大学 国医堂，安徽 合肥 233600)

徐经世先生从医六十多年，勤求古训、博采众家；强调尊古而不拘泥于古，继承与创新并重；注重“集思广益、贵在实践”。徐老善攻中医内科疑难杂症，耄耋之年仍坚持门诊工作，涉猎病症广泛，接触病种较多，治愈了数以万计的患者。医话记录医师的诊疗过程，体现了医生的诊疗思维、医学智慧和人文情怀。笔者为徐老第六批师承弟子，跟随徐老近十年，现从四个不同视角品读四则徐老医话，展现徐老之临床，展现中医之大美。辑录如下，以飨同道。

1 抗击新冠，宜中则中，宜西则西

2020年，农历庚子年，突如其来的“新型冠状病毒肺炎”打破了节日的气氛，我国以最大的力度抗击疫情，控制了疫情孳生和蔓延。时至今日，对于本病的治疗，西医无特效疗法，主要予以支持疗法使患者度过危险期，患者依靠自身的免疫能力的恢复而痊愈。在此情况下，中医药工作者根据患者病情轻重缓急，辨证论治，积极介入新冠肺炎诊疗全过程。国家卫健委的数据显示，在全国新冠肺炎确诊病例中有91.5%的患者使用了中医药，临床疗效显示，中医药总有效率达到90%以上[1]。

徐老提出，要中西结合诊疗新冠肺炎，发挥中医的协同作用，甚至主导作用，针对患者的实际情况，或以中医药治疗疾病，西医做支持疗法，或以西药治疗，中医药辅助。即宜中则中，宜西则西。据前方所传临床案例来看，患者均有咳嗽等呼吸道症状，在施治时，要就于肺，肺居于上，取方用药，当宜轻灵，注意翕辟。应遵循湿郁化热，热极成毒之理，治疗宜分轻重，轻症之时，人体正气充足，可驱邪外出，预后尚可；如素体正气不足，病至后期湿郁生热、热极成毒，进一步耗伤气阴，则可使病情转为危重，因此需针对病因病机早防早治，以免转为危候[2]。如轻症方药取双叶芩连加味方，重在清热解毒、宣肺透邪；重症方药取生脉竹叶石膏汤加味或麻杏石甘汤加葶苈子，重在扶正透邪。

病案分析。患者张某，女，65岁，糖尿病及类风湿关节炎病史多年，因“咳嗽10 d加重伴发热胸闷1周”入合肥市传染病医院住院治疗，经肺CT及核酸检测确诊新冠肺炎，且出现肝功能损害及呼吸衰竭而入ICU治疗。受安徽省卫健委委托，徐老在合肥传染病医院会诊该患者。刻诊：胸闷、咳少量黄痰、饮食情况较前稍好转、时有心慌、乏力，舌质紫暗、苔薄滑，考之患者历经数周，病势缠绵，病情逐渐加重，湿热久羁必然耗伤气阴，此时以中医四诊合参辨病“湿热疫”，证属气阴两伤、痰浊阻滞，予以益气养阴、清化痰浊之剂。方药如下：西洋参10 g，麦冬15 g，炙桔梗10 g,瓜蒌皮12 g，仙鹤草20 g，川贝母10 g，桔络20 g，竹茹10 g，芦根20 g，炒桑叶10 g,甘草5 g。水煎服，1 剂/d，2 次/d；另鲜竹沥口服液10 mL/次，3 次/d。仅服三剂后患者诉咳嗽咳痰症状明显减轻，无胸闷。查体：神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。目前鼻导管吸氧1 L/min，指氧饱和度97%。患者病情稳定，转入普通病房继续治疗，后痊愈出院。本案患者历经数周，病势缠绵，逐渐加重，会诊之时已呈气阴两虚、痰浊阻滞的本虚标实之势,予生脉饮合贝母瓜蒌散、甘桔汤加减，是为扶正祛邪，标本兼顾之法。

2 肺结节的调治，不可见肺治肺

结节一症多由体检发现，近年来随人民生活水平提高，B超、CT检查已属寻常，患此症者甚众，如“肺结节、甲状腺结节、乳腺结节”层出不穷。病家多因担心恶变，惴惴不安后选择手术切除，术后多出现虚损之证而来中医求治。以“肺结节”为例，考之中医古籍中无此类记载，非“咳嗽、喘证、肺痈、肺痨”等病名能概括，陷于无证可辨之境地。病家术前多无显症，术后反现脏腑虚损证候，如咳喘、气短等，概由手术总属破坏性治疗所致。徐老考之本病，盖肺为五脏之华盖，位居于上，主司呼吸，是防御外邪之屏障，一旦失司，常见咳喘，此肺体受病，过去多见于结核，现在则易见结节及肺癌等实质性病理变化。

病案分析。王某，女，59岁，因“肺结节术后1 d”来诊。患者于去年九月份体检发现“肺结节”后于十月行手术治疗。术后出现气短咳嗽，咯白色粘痰，不思饮食，时伴呃逆，胃脘胀满，形体渐趋消瘦，大便不成形，日约三至六次，诊其脉细数，舌淡暗，苔根黄腻。考之本病，就结节本身而言，虽无病名，但总属“不通”范畴，其成因当责之痰浊瘀血。本案患者为手术之后，肺体受损，肺虽为贮痰之器，但脾为生痰之源，故不独见于肺。从五行制化之理分析，肺属金，脾属土为金之母，肾属水为金之子，肝属木，木易生火而刑金[3]。故而中医对其治疗要从肺之本身考虑，又当着眼于脾肾及肝对肺的影响[4]，对接诊患者要做细致的分析，有针对性的进行施治，疗效即可彰显，切不可见肺治肺。虑其病机为土虚金损，痰浊壅塞之征，予以健脾和胃，化痰理嗽。处方：北沙参15 g，竹茹10 g，橘络20 g，炙桔梗10 g，金沸草10 g，川贝母10 g，姜半夏12 g，绿梅花20 g，谷芽25 g，芦根15 g，甘草5 g。每剂2煎，1剂/d，早晚分服。药后诸证显减，尤纳食渐增，体力恢复，前方加减继以为用，另口服三七粉2 g，2 次/d，酌情服用银耳、燕窝食疗，夏日则以鲜芦根煎水代茶饮，并嘱情绪保持乐观稳定。随访至今，病情稳定，未见进展。

3 肿瘤术后扶正是为祛邪创造条件

肿瘤是一类常见的全身性疾病，现代医学对其病因病理已作了较明确的阐述，认为肿瘤是一种破坏性较强的消耗性病变，如治疗不及时或失其所治，往往会损及全身出现邪盛正衰的情况。徐老认为中医治疗当“雪中送炭”取以扶正，使其能耐受住各种西医抗癌治疗，确为先决条件[5]。然而门诊诊治当中，不少病患轻信谣传，滥用所谓清热解毒等抗癌之中药，使本来已十分虚弱的身体犹如雪上加霜，以致病情更趋恶化。实践告诉我们，“以毒攻毒”的药物具有一定的毒性，即使是小量长期服用，也有蓄积中毒之弊，更何况此类中药多为苦寒败胃之品！“雪中送炭”即扶正方是治疗癌症的有效方法，临证须做具体分析，既要看到整体，又要注意局部，权衡缓急，掌握演变。认为扶正是为祛邪，祛邪又不伤正，从而达到邪去正安的目的[6]。具体言及脏腑病位，则应顺应脏腑特性，调节使之恢复功能之常态，以通为补，以通为用。如在肝，疏泄失职，其性主条达，故以条达肝气，软坚散结为用；如在胃，受纳不及，则以恢复脾升胃降之运化功能为用；如在肺，则考虑肺为玲珑通彻，闟辟之机，主司呼吸的清虚之脏，故以清宣肃降，滋养肺体为用。只要药物(辨证)、精神(乐观)、生活(调摄)三管齐下，循之其理，保持平衡，患者也是有望康复的。

病案分析。王某，女，48岁，因“乳腺癌术后2 a”来诊，术后服用西药调节内分泌治疗。刻诊：心神不宁，紧张易恐，阵发性烘热汗出，夜眠易醒，醒后难寐，食欲欠佳，时有肠鸣，诊其脉来弦细，舌暗苔薄。根据本病病在乳房，而系属于肝，治当从肝立论。盖肝为血脏，其性主条达，患者肿瘤术后，因病而郁，七情所伤，肝气抑郁，气血阻滞而致心神受扰，属“乳岩、郁证”等范畴，证属“肝气郁结、心神失养”，故以条达木郁，安神定志为法。处方：淮小麦50 g，北沙参20 g，杭白芍25 g，石斛20 g，远志10 g，酸枣仁25 g，合欢皮20 g，青龙齿40 g，竹茹10 g，琥珀10 g，甘草5 g。每剂2煎，1剂/d，早晚分服。并嘱其保持良好的心态，饮食有节，起居有常，续诊年余，经复査无扩散病理变化，随访数年安然如常。

4 不定时大汗虚脱痰热气滞非气虚

大汗后晕厥虚脱，名脱汗，多见于病情危重之时，正气欲脱，阳不敛阴，以致汗液大泄，表现大汗淋漓或汗出如珠，同时伴有声低息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝等症状。治法以养阴益气，回阳固脱为主，方以生脉饮。但若汗之成因如经云：“阳加阴谓之汗”,病家痰热气滞以致气机逆乱，阴不敛阳而化热生风亦可出现大汗虚脱之症，此时非以益气养阴为法，而以清热化痰之法为治，可取应手之效。

病案分析。王某，男，55岁，因“发作性便后大汗虚脱2 a”来诊。患者平素抽烟饮酒，形体丰满，不定时大便前心慌，便时便后大汗淋漓晕厥至虚脱，为一过发作性，有中医投生脉等药物不效。刻诊：头昏乏力，胃脘隐胀，纳眠且可，大便先硬，后不成形，脉来细弦，舌红苔薄滑。考之本案若以脱汗来解，症情发作时虽重，但却为一过性，显与脱汗之危重之候有别。以脉症分析，系由过食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，加之平素劳思，肝气郁结，阳亢于上，痰随气逆，蒙蔽心神清窍，一过性气机逆乱，致使内闭外脱，故而晕厥虚脱。至于为何出现大汗淋漓，考之乃由气机逆乱之时，阴不敛阳而化热生风，以致大汗淋漓。由此析之，辨病虽属“汗证”范畴，但脏腑责之于肝脾(肝郁脾虚)，病理因素则在于痰气(痰随气逆)，此证又为发作性，故实与痫证病机类同，证属“痰热气滞”，治疗可异病同治，以清化痰浊，开窍醒神以图之。拟仿黄连温胆汤加味为用：姜竹茹10 g，枳壳15 g，姜半夏12 g，茯神20 g，橘络20 g，炒黄连3 g，远志10 g，明天麻15 g，泽泻12 g，佛手15 g，杜仲20 g，灯芯草3 g，干荷叶10 g，芦根20 g。水煎服，1剂/d， 2次/d；另发作时琥珀抱龙丸 1次1丸，开水送下。并嘱其心情保持舒畅，数年未见复发。

医话记录了医生临床的诊疗过程，彰显了中医药文化特征之真(辨证思维)、善(道德情操)、美(和谐仁爱)[7]。如医话一表现了徐老的拳拳报国之心；医话二表现了徐老对结节这样临床无明显症状的疾患的探索与发现；医话三表现了徐老扶正祛邪的创新思想——扶正是为祛邪创造条件；医话四体现了徐老对审证求因的高度重视。医学在本质上是“求真、崇善、尚美、达圣”的事业。徐老曾言：好的中医处方，不仅是一个医案，实际上也是一帧艺术品，并可说是中医文学书法的展示[8]。以上医话是徐老阐发自身经验心法和创意的精华，也是中医临证思维的宝贵财富。吾等后学当仔细研读并学习徐老的临床思维与决策，领略其深邃的医学智慧，感悟徐老丰厚的人文底蕴和审美情趣，从中获取营养、启迪思维、提升理论和临床水平，促进中医药文化传承与发展。