国师大医郭子光学术传承人江泳教授“五诊合参”治疗多囊卵巢综合征经验

蒋萃，叶莹，袁世清，江泳

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是导致育龄期女性出现月经紊乱的最常见原因之一[1]。它以雄激素过多、持续无排卵和卵巢多囊性改变为临床主要特征，常表现为月经稀发或闭经、不孕、肥胖、痤疮及多毛等，可归属于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴[1]。

江泳教授是国医大师郭子光教授学术传承人，受郭教授中医现代化学术思想影响，认为中医临证若想提高治疗某种疾病的疗效，必须要有一个现代中医的胸怀与认知。“通过西医对疾病病理的明确认知，可提高中医对疾病本质的认识，促进病因病机的逐步具体化和中医辨证、诊断和疗效判定的客观化、规范化，从而提高治疗的针对性和有效性”[2]。全国名老中医王瑞麟教授提出“现代科学技术的发展和临床广泛运用如生化、B超、CT、微循环等检验检测系统从微观进行观察，我们称之为‘验’，与此结合，从传统的四诊发展为‘五诊合参’，可充实完善望、闻、问、切诊察手段”[3]。江泳教授认为，五诊合参能更清楚揭示病情的轻重程度，以此确定更准确的治疗思路。同时，必须辨明同一疾病存在的共性病机。在“辨病论治”的基础上，再对疾病实施分型论治，实现辨治的病证结合[4]。基于此，江泳教授在辨治PCOS时，五诊合参、病证结合、轻重异治、衷中参西，取得肯定疗效。

1 五诊合参，辨析疾病，判断轻重

西医认为PCOS是多种原因影响到下丘脑-垂体-卵巢轴，卵巢功能受到抑制，缺乏成熟的卵泡排出，被闭锁的小卵泡滞留在卵巢皮质内。临床通常借助B超以及性激素测定来完成对PCOS的诊断。典型的PCOS在B超检查中显示双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，可见许多直径<1 cm的无回声区围绕卵巢边缘，连续监测未见优势卵泡发育及排卵迹象。通过现代医学检测手段，更清晰地认识到PCOS的核心是卵泡不能发育成熟和卵泡壁过度增生。

江泳教授在多年临证中发现，患者症状(包括主症与兼症)结合西医检查指标，对于PCOS的轻重程度判断起到了重要作用。若月经稀发，40+d行经1次或每次行经持续8～10 d；仅伴发痤疮多发；B超正常；仅睾酮在正常值高限等可诊断为PCOS轻症。若1～2月行经1次或每月2次来潮；伴痤疮、肥胖、多毛；B超单侧有10个小卵泡；睾酮、黄体生成素升高以及卵泡刺激素降低；抗苗勒激素大于正常值的2～3倍[5]则可诊断为PCOS中症。若3～5月行经1次，甚则闭经或行经1月淋漓不尽；出现黑棘皮症；B超双侧卵巢有数10个小卵泡；血糖、胰岛素、尿酸升高；输卵管堵塞；继发卵巢早衰则可诊断为PCOS重症。

2 病证结合，明确治疗

2.1 辨病论治，以病为纲

通过西医检查明确PCOS的发病核心，运用中医基础理论对此病进行分析。江泳教授认为，肾主生殖的功能失常则不能形成成熟卵泡。肾主藏精，肾精能够化生肾气，肾中精气具有促进机体生长发育与生殖机能的重要作用[6]。若肾精亏虚，无力产生天癸，不能促进和维持正常的性机能，冲任虚衰，血海不能按时满溢，就会出现卵子难以发育成熟并且不能按期排卵行经。肾精不足，化气无力，气化失常，水液代谢失职，痰湿内生，气血瘀滞，阻于胞脉冲任，使卵子难以排出、卵巢包膜增厚，继发输卵管堵塞。长此以往，出现卵巢早衰。水湿聚于肌腠，则出现肥胖；湿热溢于皮肤，则发为痤疮；气虚不能运化水谷精微，代谢失常，又可导致血糖、尿酸升高。故“肾精亏虚”是PCOS的共性病机。辨病论治，以病为纲，根据共性病机可确定基本治则：补肾填精。将滋补肾精化生肾气，贯彻治疗始终。

2.2 轻重异治，精当选药

根据“病重药重，病轻药轻”的原则，结合药性峻缓，精当选择药物。常选用以下药物(按缓峻排列)，据病情轻、中、重组合用药。补肾精：当归、玉竹、覆盆子、黄精、生地、枸杞、墨旱莲、女贞子、山茱萸、紫河车或人胎盘片。补肾阳：桑寄生、菟丝子、续断、肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天、鹿角胶。补脾气：莲米、芡实、白术、山药、党参、沙参、黄芪、西洋参、人参。通胞络：青皮、郁金、通草、丝瓜络、路路通、益母草、牛膝、鸡血藤、蝉蜕、土鳖虫。化痰湿：薏苡仁、茯苓、浙贝母、白芥子、土茯苓、皂角刺。

2.3 分期分型，病证结合

本病病位在卵巢子宫。中医认为，月经应月而行，人体气血随月经周期的变化而不同。结合现代医学将月经周期分为月经期、卵泡期、排卵期、黄体期来分期论治，此与中医理论不谋而合。

2.3.1 分期论治

月经期：经血来潮，闭经型PCOS以“通”为要。常加青皮、郁金、北沙参、党参、丹参、红参、蝉蜕、红曲、鸡血藤、益母草等来益气养血通经。多经型PCOS以健脾敛血为主，常以莲米、芡实、山茱萸、白术来健脾收敛。

卵泡期：胞宫空虚，血脉不充，此时以补肾填精，促进卵泡发育为要。常加女贞子、旱莲草、覆盆子、玉竹、枸杞子等。

排卵期：卵子发育成熟需通过输卵管蠕动到达子宫。输卵管居于少腹，为肝经所主。故此期益气通络，补肾疏肝为要。常加黄芪、党参、路路通、通草等。

黄体期：精血充足、冲脉当通。但PCOS患者普遍存在黄体功能不足，故应加强健脾益气、温阳补肾、养血活血，促进经血来潮。常加黄芪、红参、仙灵脾、山药、巴戟天、乌药、鸡血藤等。

2.3.2 分型论治

即根据同一疾病不同的证型、阶段表现的病机特点拟定不同治法。常见证型如下。

痰湿蕴聚：身重、肥胖、带下多。若郁而化火，可见多发痤疮或带黄质稠。舌苔白腻或黄，脉弦滑。B超可见卵巢增大，包膜增厚。常合二陈汤、薏苡仁、皂角刺、浙贝、石膏、黄柏、积雪草等。

水瘀互结：少腹或腰胀痛，带下多或黄，舌质紫，脉或弦或涩。B超可见盆腔积液，输卵管造影见输卵管通而不畅或有积液。常合桂枝茯苓丸、土鳖虫、泽兰、土茯苓、虎仗等。

阳虚饮停：少腹及肢冷，白带清稀。脉沉迟，舌淡暗略胖苔滑。常加杜仲、仙灵脾、巴戟天、乌药等。

肝气郁结：心情抑郁或紧张，胸闷乳胀，舌暗苔薄，脉弦。心理调查表发现，PCOS患者患抑郁症、性心理障碍疾病的发病率增加[6]，故可疏肝解郁安神。常合逍遥散加青皮、郁金、酸枣仁、茯神等。

3 衷中参西，提升疗效

北京中医药大学王庆国教授说[7]：“高级的中医不是纯中医，而是要时时刻刻站在患者的角度考虑用药处方，坚持从病人的实际情况出发，将中医西医相结合制定最符合患者的治疗方法。”江泳教授在多年临证过程中发现，PCOS患者如长期未按时排卵，卵巢压力增大，可能会继发卵巢早衰；输卵管不能正常蠕动，废而不用，会造成输卵管堵塞。而此病涉及到内分泌紊乱，如不及时干预可能会导致诸多远期并发症，如2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌的风险升高。故提出，缩短治疗周期，稳定强化疗效是此病的治疗目标。若单纯使用中药治疗，治疗周期较长、治疗成本较高。如果能衷中参西，既能提升疗效，又能缩短疗程，节省治疗成本，更重要的是减少此病带来的后期不利影响。

如果患者正值育龄且有生育要求，治疗切记及时，让患者尽早能正常排卵、恢复月经、促使妊娠。严格按照病证结合、周期用药辅助西医常规促排卵手段治疗。

而暂无生育要求的患者，平常只需以袋泡茶形式服用补肾养血通经之品，行经时量少者可于行经前服汤药以促使内膜剥落，经量增多。并根据病情轻重，辅助黄体期，即每次经前10 d连续7 d服用微量甲羟孕酮(4～8 mg/d)，维持正常月经周期即可。并加强对育龄期妇女的宣导：有条件则尽早备孕，以避免因此病继发卵巢早衰，输卵管堵塞造成怀孕难度增大。

4 经典医案

王某，女，29 岁，2019-07-04初诊。病史:因月经周期不规律，于2009年确诊为 “PCOS”，2018年求诊于江泳教授，一直在其指导下坚持在月经行经前10 d口服甲羟孕酮片8 mg/d，连续7 d。月经周期多35～41 d，经行4 d，月经量少。现有生育要求，遂来诊。刻诊:无明显不适，食纳、睡眠、二便均可。末次月经:6月13日～6月16日。舌淡嫩，苔薄黄。脉沉弱。辨病：PCOS。辨证：疾病病机——肾精亏虚；证型病机：气血虚弱。治法：补肾填精，益气养血。处方:青皮30 g,郁金60 g,牛膝40 g,益母草40 g,鸡血藤40 g,红曲18 g,蝉蜕30 g,丹参60 g,当归60 g,生晒参20 g,党参60 g,北沙参40 g,山药60 g,生地黄30 g。3剂，水煎服，1剂/2 d。嘱其详遵熬药方法及调摄建议。并嘱复查B超。

二诊:2019-07-18。正值经期首日。月经量少。舌淡、苔薄黄，脉沉弱。处方：牛膝40 g,益母草40 g,青皮30 g,郁金60 g,红曲18 g,鸡血藤40 g,丹参60 g,蝉蜕30 g,西洋参20 g,北沙参40 g,党参60 g,玉竹30 g。3剂，水煎服，1剂/2 d。17日B超显示：左侧卵巢大小约3.2 cm×2.5 cm，单一切面查见12个以上卵泡回声，较大约0.6 cm×0.5 cm,右侧卵巢大小约4.4 cm×2.4 cm，单一切面查见8～9个卵泡回声，较大约0.6 cm×0.7 cm。

三诊：2019-07-25。末次月经:7月18日～21日。本月备孕。舌淡嫩，苔薄。脉沉弱。处方：杜仲30 g，续断30 g，桑寄生30 g，生晒参20 g，党参30 g，炒白术20 g，炙甘草20 g，车前子30 g，仙鹤草30 g，山茱萸30 g，羊胎粉3 g(另包冲服)。3剂，水煎服，1剂/2 d。嘱7月22日开始每晚服用来曲唑(1片/次)，连续5 d。8月7日B超监测排卵。

四诊：2019-08-29。末次月经:8月28日。本周期备孕失败。8月7日B超显示：内膜厚0.6 cm，卵泡发育欠佳，卵泡最大1.3 cm×1.3 cm。舌淡嫩，苔薄。脉沉弱。处方：杜仲30 g，续断30 g，桑寄生30 g，覆盆子30 g，生晒参20 g，北沙参30 g，白芍30 g，生地30 g，羊胎粉3 g，西洋参20 g，玉竹30 g，枸杞20 g，黄精30 g。3剂，水煎服，1剂/2 d。

五诊：2019-09-12。舌淡苔薄。脉弱。9月11日起监测卵泡发育。B超显示：内膜厚0.5 cm(单)，右侧最大卵泡2.0 cm×1.6 cm，左1.0 cm×1.2 cm。9月12日显示：右侧最大卵泡2.4 cm×1.6 cm，左1.0 cm×1.2 cm。此时右侧已有优势卵泡生成，嘱其同房备孕。处方：杜仲30 g，续断30 g，桑寄生30 g，仙鹤草30 g，山茱萸30 g，炒白术20 g，肉苁蓉20 g，玉竹30 g，北沙参30 g，生晒参25 g，党参30 g，车前子20 g，通草6 g。3剂，水煎服，1剂/2 d。嘱求诊西医使用注射用尿促性腺激素以促排卵。

六诊：2019-10-02。此周期未成功受孕。末次月经:9月28日～10月1日。月经量较之前增多。舌淡嫩，苔薄。脉沉。处方：覆盆子30 g，杜仲30 g，续断30 g，桑寄生30 g，生晒参20 g，北沙参40 g，生地黄30 g，西洋参20 g，玉竹30 g，枸杞20 g，黄精30 g，羊胎粉3 g。3剂，水煎服，1剂/2 d，嘱连续5 d晚上服用来曲唑2粒/次。

七诊：2019-10-17。舌淡嫩，苔薄，脉沉。10月16日卵泡监测：内膜0.9 cm，右侧最大卵泡1.7 cm×1.5 cm。嘱其同房备孕。处方：杜仲30 g，续断30 g，桑寄生30 g，菟丝子30 g，仙鹤草30 g，山茱萸30 g，炒白术20 g，党参60 g，生晒参20g，百合30 g，白及20 g，山药60 g。3剂，水煎服，1剂/2 d。

八诊：2019-11-14。已怀孕。11月8日检查人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotrophin，HCG):1 410.8 IU/L ，孕酮(Progesterone，P):13.26 nmol/L。11月12日HCG：8 701 IU/L，P:17 nmol/L。舌淡红、尺脉稍弱。处方：杜仲30 g，续断30 g，桑寄生30 g，菟丝子30 g，仙鹤草30 g，山茱萸20 g，炒白术20 g，党参30 g，生晒参20 g，羊胎粉3 g。3剂，水煎服，1剂/2 d。同时嘱其服地屈孕酮2片，2次/d。

患者于12月24日B超检查：颈部透明带检查：1.2 mm，胎心率：178次/min。后回访病人，得知其已于次年7月3日顺产一男孩。

按:结合患者的月经情况以及B超检查，诊断为 “PCOS”，其疾病病机为 “肾精亏虚”。其经血量少，舌淡嫩苔薄，脉沉弱。故辨其证型病机为 “气血虚弱”。故治疗以补肾填精为主，按患者月经周期调整用药，随证型加入益气养血之品。因患者B超示其双侧卵巢多囊样改变，卵泡个数较多，而且月经不规律时间较长。故认为此属PCOS重症，且病人有生育要求，故选用山茱萸、羊胎粉、生晒参、西洋参等补肾益气养血力量较强之品。病人在就诊前几月，月经周期较为固定，故可直接进入备孕阶段。如果病人备孕前期月经先后不定期，或推迟时间较长，或淋漓不尽，即应将月经周期调理到28～35 d，方可安排下月备孕。病人首诊时在黄体期，故重在健脾益气补充黄体功能，重用山药，考虑其周期多超过28 d，故以青皮、郁金、鸡血藤等疏肝通经，帮助月经来潮。二诊时处于经期首日，故以疏肝通经为主，辅以北沙参、玉竹益气滋阴修复内膜。三至七诊均处于备孕月份，故以寿胎丸为主益肾固元。在治疗过程中，配合B超检查，直观清楚地了解子宫内膜环境与卵泡发育情况，科学指导备孕，提升了妊娠率。根据月经周期结合促排卵西药的使用，帮助卵泡发育以及正常排出。来曲唑具有高度特异性，可通过降低芳香化酶的活性促使雌激素水平降低，提高卵泡的发育及成熟；并抑制雄激素转化为雌激素，引起各种内分泌因子的大量生成，进而促进卵泡刺激素使卵泡发育。外源性尿促性腺激素不仅可以帮助卵子排出，还可增加子宫内膜容受性，增加受孕率[8]。八诊为孕早期，因PCOS病人多出现黄体功能低下，故在怀孕初期，此人孕酮较低，嘱其服用地屈孕酮，与补肾健脾中药一起维持黄体功能。故患者孕期较为平稳。

综上所述，江泳教授在治疗PCOS时多根据患者有无生育要求以及病情轻重制定相应的治疗方案。强调肾精亏虚为其共性病机，总以补肾填精为主。以“衷中参西”“五诊合参”“病证结合”“轻重异治”为思路治疗此病，取得肯定疗效。