刘小凡教授化裁升降散治疗小儿夜啼经验

刘艳，刘小凡

(1.成都市新都区中医医院 儿科，四川 成都 610500；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

小儿夜啼是指婴幼儿入夜后啼哭不安，或每夜定时啼哭，甚至通宵达旦，但白天一切如常的一种疾病。[1]小儿夜啼在西医属于小儿睡眠障碍疾病中的夜惊一病。婴幼儿时期是生长发育的关键时期，良好的睡眠对促进小儿生长发育、增强小儿自身抵抗力有着重要的意义，小儿睡眠障碍可影响小儿体格、免疫系统和神经系统等的发育，故在临床上应高度重视小儿睡眠问题。本病的中医记载最早见于《颅囟经》及《诸病源候论》，后世医家对本病也有较多论述，如“夜啼有二：曰脾寒，曰心热”[2]，又如“小儿夜啼有数证：有心热、有神不安、有拗哭，此中寒热不同，切宜详辨”[3]。

刘小凡教授系四川省名中医，临床诊治儿科疾病50余年，对运用中医药治疗小儿夜啼有丰富的临证经验及独到见解。笔者有幸随刘老学习，现将刘老运用升降散化裁婴幼儿夜啼的经验总结如下。

1 病因病机以心肝积热，阴阳失衡为主

小儿夜啼的病理机制有很多变化，但除了儿童的器质性疾病外，历代医家大致将小儿夜啼的病因病机归纳为三类：心经积热证，脾胃虚寒证，惊恐伤肾证。《幼幼新书·第七卷》中有“孩儿夜啼者，非是鬼神为祟，盖因胎热伏心”[4]，提出因母亲怀孕期间服用温暖和刺激性的药物很容易导致热毒进入胎儿，从而导致五脏积热，尤其是心经积热最多见。《宋徽宗圣济经》中有“心主热，其候惊，故热则生惊。又心为火，热则火旺，故热邪燥甚，令儿啼哭”的记载，提出小儿夜啼与心经积热有关。“有遇黄昏后至更尽时哭多睡少，有啼声不已直到天明，乃胎中受寒”[5]，指出如果孩子体质虚寒，或者天生脾胃虚弱，很容易感受寒邪，寒邪内生，冷气凝结，气滞会引起疼痛而哭，提出脾胃虚寒可以导致夜啼。“神不安而啼者，睡中惊悸，抱母大哭，……盖神虚惊悸”[5]提出夜啼也可因惊恐而致。刘老认为小儿夜间啼哭，首先要排除发热、伤食、或其他器质性疾病，以及小儿夜间饥饿或解大小便后不适引起的啼哭，而且小儿夜啼病因病机不仅限于历代医家认为的“心经积热”，还多与阴阳失衡，心肝两经同病，热邪内积有关。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不暝也。”小儿稚阴稚阳的生理特点决定其脏腑娇嫩，形气未充，稚阴未长，稚阳未充。阳气盛于外而不入于阴，或阴气虚，阴不敛阳，故阴阳失衡，可导致目不暝，小儿则表现为夜啼不止。小儿为纯阳之体[6]，其五脏生理特点决定小儿心阳有余，肝常有余。心属火属阳，主血脉，主神志，肝属木，肝为刚脏，肝气主升主动，具有刚强躁急的生理特点。小儿神气怯弱，智慧未充，若见异常之物，或闻特异声响，而致惊恐，惊则伤神，恐则伤志，致使心神不宁，神志不安，寐中惊惕，因惊而啼；若小儿性多执拗，如所愿不遂，易怒伤肝，肝郁生火，白天阳浮于外，邪热得以宣泄，故白天不啼，夜为阴，至夜则阳入于阴，阴盛于外，阳搏于内，邪热无从宣泄，内扰心神，故烦躁而啼。小儿阳常有余，若孕母素体内热，或喜食香燥，可遗热于胎儿；或产后母过食辛热之品，儿食其乳，可致火热内盛；亦或出生后调护不当，暖衣饱食，小儿即受温热之气熏扰。若热邪内踞心经，致心火过亢，夜间心阳不潜而不寐，热扰心神则啼哭不止；若体热不散，可致肝气郁结，郁久化热，入夜热不得宣散，发为啼哭。

2 方药论治

小儿夜啼者，若见性情急躁易怒，口臭，夜间踢被吵闹，面红唇赤者，多为心肝积热证。刘老善于运用升降散化裁治疗心肝积热致小儿夜啼之证。

升降散，来源于杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，处方：蝉蜕二钱、白僵蚕二钱、姜黄三分、大黄四钱。升降散以宣泄郁火积热为原则。其中白僵蚕归肝、肺经，清肝解郁，散风宁心定惊，既能宣郁又能透风于火热之外。蝉蜕归肝、肺经，宣肺开窍，清肝经郁热；姜黄归肝、脾经，行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄归肝、脾、心包经，攻下积滞、清心泻火凉血，推陈出新使五脏皆安。四药配伍，僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，升清降浊，寒温并行，通达内外，调节表里，升降气机，调畅气血，行气解郁、宣泄心肝积热，使升降复常，阴平阳秘。

刘老认为临床遣方用药，须立足于本草，遵循药物的四气五味、升降浮沉、归经等，结合病因、脏腑学说和病机理论来综合考虑，方可得出好方剂，取得良效。笔者从刘老运用该方中体会到中药使用的另一原则：“天人合一”，即将人与自然看做一个整体，人与万物(包括动物、植物)是相感相通的，可取类比象来指导用药治病，即杨氏所言“所谓因其气相感，而以意使之者也”[7]。杨氏对僵蚕、蝉蜕的分析和用意，令人折服。对中药理论的探索除口尝之外，还可以“因理相通，故同气相求”，这对我们深入理解古人的思想，古方的精髓大有裨益。刘老对升降散中僵蚕、蝉蜕相伍的理解除杨氏所说“盖蚕食而不饮，有大便无小便，以清化而升阳，蝉饮而不食，有小便无大便，以清虚而散火”“蚕必三眠三起……，蝉为清虚之品，……吸风……饮露”,又补充道：“蝉白天鸣叫不息，晚间噤声不鸣，蚕在夜间进食，窸窸窣窣声不绝，白天反而少有声息。”[7]故僵蚕和蝉蜕二药相伍，有调和阴阳，分清降浊，通利二便，昼清夜安的作用。现代药理学研究也表明僵蚕有明显的镇静催眠作用[8]，蝉蜕具有抗惊厥、镇静止痛的功效[9]。

刘老在治疗小儿夜啼时取升降散升清降浊，调和阴阳之意，调整升降散配伍，以僵蚕和蝉蜕二药为主药相伍不变，但因姜黄辛温，行气散结，破瘀逐血之力较强，大黄为大寒之品,攻下积滞、泻火凉血之力峻猛，小儿乃稚阴稚阳之体不能辛散攻伐太过，故用郁金易姜黄，枳壳替大黄，调整升降散配伍。郁金与姜黄，二者来源相似，为同一植物的不同药用部位，功效相似，均能行气活血，但姜黄药用其根茎，破血祛瘀作用较强，郁金药用块根，行气解郁清心凉血作用较强[10]，故将姜黄换为郁金，取其行气解郁清心之效。大黄苦寒沉降，善攻积泄热，但作用峻猛，在治疗本病时，取枳壳降气消积清热作用与大黄相当，而药力稍减，以枳壳替大黄[10]。经刘老化裁后的升降散去辛伐峻猛之药，更适合小儿稚阴稚阳之体。

3 医案举隅

叶某，男，9月龄，2019-03-14初诊。主述：夜间啼哭不安，眠差1月。病史特点：患儿1月前有外感后肺炎住院病史，病愈出院后出现入夜睡后惊醒啼哭不安，多发生在凌晨1～2点左右，短则10 min，长则1～2 h不止，哭声时急时缓，伴双手及上半身抖动，睡后易醒，时作抽泣，喜依母怀，白日如常可安静入睡，纳差，口臭，腹泻与便秘交替。家长述平素患儿性情急躁，稍未随其愿则大哭，并且因怕患儿受凉，过去一冬，家中空调不断。曾到西医院就诊未查到特殊器质性病变未予治疗，故转而找中医诊治。首诊查体：患儿一般状态好，面色红润，鼻根部及手背可见青筋，口唇干红，舌尖红,苔黄厚，指纹色青紫显于风关。诊断为夜啼，心肝积热证。治法：调和阴阳，疏风清热，平肝宁心安神定惊。方药升降散加减化裁：蝉蜕3 g，僵蚕5 g，郁金5 g，枳壳5 g，木瓜10 g，砂仁3 g，山枝仁5 g，石决明20 g，白芍10 g，茯神5 g，石菖蒲3 g，金钱草5 g，甘草2 g。4剂，水煎服，30 mL/次，3次/d。2019-03-21复诊：患儿夜间啼哭次数减少，哭闹时间缩短，抱起安抚后哭闹易止，啼哭后再次入睡不安，易翻身踢被，夜汗多，白日性情急躁减轻，食纳欠佳，二便正常。鼻根部青筋变淡，唇红，舌尖红，苔黄薄腻，指纹色青紫显于风关。上方加龙骨10 g，陈皮5 g。5剂，水煎服，30 mL/次，3次/d。治疗后，夜啼止，患儿随访1月未反复。

按语：小儿心神怯弱，易受外邪，此案患儿为感受外邪住院治疗后余热未清，平素家中一冬空调不停，温养过度，体热不散，热扰心神，烦躁面赤唇舌尖红，指纹色青紫显于风关亦为心经积热表现。加之平素患儿性情急躁，稍未随其愿则大哭，肝郁化火所致。证见睡中突然啼哭，哭声不已，神清不安，时作惊惕，多发生在凌晨1～2点左右，此时辰为丑时，丑时肝经当令，足厥阴肝经每日丑时周身气血俱注于肝，肝郁热积，肝气不舒故啼哭不止，此患儿鼻根部及手背可见青筋为肝经积热表现。此案为心肝同病。本案以刘老化裁升降散为主方，僵蚕为君药，味辛、咸,性平,能祛风解痉镇惊；蝉蜕为臣药，疏散风热，利咽开音，透疹，息风止惊；佐以郁金行气化瘀，清心解郁，现代药理学研究表明其有保护性中枢抑制作用[11]；枳壳为使，有降气宽中，镇静之效，现代药理学研究表明其有保肝抗抑郁神经调节作用[12]，配以健脾安神之品共达调和阴阳，疏风清热定惊之效。患儿纳差，腹泻与便秘交替，加木瓜、砂仁健脾理气，山枝仁清热除烦，石决明、白芍清肝柔肝，茯神木、石菖蒲宁心安神定志，甘草调和诸药，诸药合用共达调和阴阳疏风清热安神定惊之效。二诊患儿啼哭减轻，夜汗多，食纳欠佳，苔黄薄腻，故加用龙骨重镇安神止汗，加陈皮理气燥湿健脾，继续5剂巩固治疗后患儿夜啼治愈未再反复。

4 结语

良好的睡眠质量，充足的睡眠时间对于婴幼儿脑功能、认知、神经运动、气质及体格生长等的发育具有重要意义[13]。小儿夜啼所致睡眠障碍对儿童的负面影响无疑是明确的、多方面的。刘小凡教授在治疗小儿夜啼疾病中，不仅赞同历代医家多以阳不敛阴，心神不宁为基本病机，从心论治该病[14-17]，更重视心肝同治的辩证思维，巧妙采用因理相通，同气相求的取类比象思路，选择升降散化裁治疗小儿夜啼疗效甚佳。