王国玮从湿热论治肝炎临床经验撷要

曾振锐，陈敏华，王国玮

(1.北京市丰台区新村社区卫生服务中心，北京 100070；2.北京市朝阳区中医医院，北京 100020；3.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100100)

王国玮，首都医科大学附属北京中医医院感染科主任医师，著名的中医肝病和中医临床杂病专家。王国玮出身中医世家，自幼随父亲全国名老中医、肝病专家王鸿士教授学习中医，经过四十余年的临床实践，在继承父辈治肝经验基础上，积累了丰富的治疗急、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病等方面经验，探索出了一条结合现代医学发挥中医特色治疗各类肝病的道路。王国玮对湿热邪气在急、慢性肝炎发生发展中的作用有独到的认识，提出急、慢性肝炎“以清热利湿为主”的治疗思路，并提出根据疾病发生发展的不同病理阶段辨证论治辅以理气、活血、扶正等治法，在临床中取得了很好的疗效。

笔者有幸随师侍诊，感受良多。现将老师对急、慢性肝炎的认识及其临床治疗经验进行整理、总结，与同道共享。

1 王国玮对从“湿热”论治急、慢性肝炎理论的认识

中医学中无急性肝炎、慢性肝炎等病名，根据其临床表现可归于中医学“湿温”“黄疸”“胁痛”“臌胀”“癥瘕”“积聚”“肝瘟”“肝积”“膨胀”等范畴。早在《黄帝内经》中便有“黄疸”这一病名，经过长期发展，至明代医家张景岳在《景岳全书·杂症谟》中将肝病分为“积聚”“黄疸”“胁痛”“鼓胀”等病证，提出积聚的治法“欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已”。清代叶天士提出了“阳化内风”的肝病论治观点，认为“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，主张肝病用药应柔润濡养肝体，具体治法有镇肝息风、平肝潜阳、辛香温通、辛甘化风等[1]，对现代临床治疗急、慢性肝炎有重要指导意义。现代医学中，急、慢性肝炎以各型病毒性肝炎常见，其次为嗜酒或过食肥甘之品所致。其中，病毒性肝炎具有中医疫毒的致病特点，即症状相似、流行性、传染性等[2]。肝炎患者常表现出黄疸、肝区不适、隐痛、腹胀、纳呆、乏力、口苦、小便黄赤、大便粘腻不爽、舌苔黄腻等湿热蕴结的征象。因此，将肝炎病毒称为“湿热疫毒”更为贴切，既与一般的“疫毒”“温疫”相区别，又能反映其致病的特征[3]。

1.1 湿热邪气贯穿于急、慢性肝炎始终

当代中医普遍认为肝炎的发生多因正气亏虚，毒邪乘虚而入，肝脾失调所致。对于病因的认识有正虚毒侵、湿热、痰瘀、肝郁脾虚、肝肾阴虚等等因素。王国玮在前人治肝的经验基础上，通过总结多年临床经验，提出湿热是急性肝炎和慢性肝病急性发作时的主要病因，且贯穿疾病发生发展的始终。早在《素问·六元正纪大论》中记载有 “湿热相搏……民病黄瘅”，论述了湿热之邪相互搏结损伤人体从而形成黄疸的病机。现代著名温病学家孔伯华先生认为湿热致病“湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，形成湿热而胶滞，粘腻淹留，稽滞不去。蕴热缠绵，因而造成病情反复，病程绵延，蕴热稽留，变化多端……”，并提出“热者清之，湿者化之”的治则[4]。王国玮认为现今之人多酒食不节，损伤脾胃，湿浊内生，郁而化热；或情志郁结，气机郁滞，日久则化热生湿，熏蒸肝胆。肝炎急性期湿热邪毒内盛，肝失疏泄，脾胃升降失司。根据湿热所占比例不同，临床表现或湿重于热、或热重于湿、或湿热并重。慢性肝炎初期或无症状，或仅表现为肝区隐痛、纳差、倦怠乏力等，然而口干口苦、小便黄赤、大便溏或粘腻不爽等湿热证候在急、慢性肝炎的各病程发展阶段皆不同程度地普遍存在。

1.2 肝失疏泄是急、慢性肝炎发生发展的病理依据

王国玮强调，肝失疏泄为急、慢性肝炎发生发展的病理依据，故临床中疏肝理气法是整个急、慢性肝炎治疗过程的基础。《临证指南医案》谓“初病在经......经主气”。肝病之初起时，肝气郁于本经，实即肝之疏泄不及，病在气分，尚未及血分。故临床中肝炎早期患者常见两胁胀痛、脘腹胀痛及脘痛呕酸等肝郁气滞或肝木乘土的证候。此时采用疏肝理气之药，既能疏肝解郁，又能调畅气机、强健脾胃，有助肝主疏泄功能的恢复。肝气郁滞日久，病由气分转至血分，其病理变化是肝之疏泄不及，气郁转至血瘀，临证时多运用疏肝通络之法。肝炎后期，肝失疏泄、肝血瘀滞；脾失健运，湿邪不化，痰浊内生，瘀毒留滞、水饮内停……各种病机转化，究其根源皆与“肝失疏泄、因郁致瘀”有关。因此，在临床治疗中只要辨证存在郁滞不通之候，化郁行滞之法就在所必用，其用意在于疏通气机、调畅情志及调节血脉，促进肝主疏泄功能恢复。

1.3 瘀血是急、慢性肝炎发生发展到一定阶段的病理产物

肝脏有储藏血液，调节血液流量的作用。急、慢性肝炎多因湿热疫毒之邪侵袭人体，初则伤及人体正气，继则伤及人体阴血，从而导致气血运行失常。在肝炎急性期，湿热毒邪对疾病的发生发展起着重要作用。一旦转为慢性，则表示邪气已由气分到血分，由经入络，多个脏腑同时受损，气血失调，其病因病机也随之而复杂化。此时，血瘀证可以是某个辨证分型的一个兼证，也可以是病变某个阶段的主证。如各种原因导致肝的疏泄功能失司，不能正常地疏通畅达全身气机，日久致血行不畅形成瘀血；或木乘土或素体脾胃虚弱，脾失健运，痰湿内阻导致血瘀；或肝病日久，耗伤阴液，阴虚火旺，热郁于内，煎熬血液，遂成瘀块。由于瘀血内积，使气血运行受阻，造成机体气血不通，不通则痛，故疼痛是本证的突出症状。其痛具有刺痛、固定不移、拒按的特点，皆因有形瘀血停积于局部，气血不得通达之故。

据此，王国玮在临证中强调，急、慢性肝炎血瘀证的论治必须从病因、脏腑、气血着手，在健脾、疏肝、清热、利湿等基础上适当配伍血分药以活血化瘀，调理气血之法也应贯穿肝病治疗的整个过程。临床常用调理气血之法多为补气、理气和活血化瘀，又根据人体气血的虚实及痰湿瘀的兼夹而采取不同的治法[5]。

1.4 急、慢性肝炎的治疗应坚持“祛邪不忘扶正”

王国玮强调，急、慢性肝炎后期虚实夹杂，治则上应坚持祛邪不忘扶正。肝肾同源，木水又为母子之藏，故肝病易及于肾；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，明确提出肝病易传脾。脾胃为后天之本，其功能发挥有赖于先天命门之火的温煦，肾为先天之本，其所藏肾精有赖于后天滋养，肝病导致脾虚，亦可及肾。肝炎后期，特别是出现肝硬化后，“正虚邪恋，虚实夹杂”为其主要病机，正气虚弱，无力抗邪，病势进展，病位主要在肝脾肾三脏，此时扶正祛邪治法的运用为正治之法。治疗应辨清正虚邪实主次，抓住主要矛盾，分别给予健脾和胃、滋补肝肾、益气补血等治法。

2 王国玮治疗急、慢性肝炎用药规律

笔者对随诊收集的80多例急、慢性肝炎患者的400余张处方统计整理，发现王国玮治疗急、慢性肝炎的基本处方如下：茵陈15 g，板蓝根15 g，蒲公英15 g，炒栀子10 g，牡丹皮10 g，小蓟15 g，白芍10 g，赤芍10 g，丹参15 g，炒白术15 g，拳参10 g。茵陈是张仲景《伤寒论》中茵陈蒿汤的君药，《神农本草经》述茵陈“……主风湿寒热邪气，热结黄疸”，为临床常用清利湿热之品。茵陈味苦性寒，归肝、胆、脾、胃经，具有活血化瘀，清热利湿退黄的作用，是治疗急、慢性肝病的主药。王国玮所治疗肝炎病中几乎每方必用茵陈，强调清热利湿，利胆退黄，突出祛邪的思想；根据湿热之邪的多寡，常用量为15～30 g。方中板蓝根、蒲公英与茵陈同用以增强清热解毒利湿之功效；炒栀子可清泻三焦之火；牡丹皮、小蓟、丹参清热凉血，活血散瘀；佐以白芍，酸甘苦入肝脾，养血柔肝；赤芍味苦微寒，清肝泻火、凉血散瘀；拳参清热凉血解毒。加减时常配伍醋柴胡、香附、郁金、紫苏梗、青皮等味辛入肝经之品，取“肝欲散，急食辛以散之”之意以疏肝理气；肝郁则木不能疏土，故常用紫苏梗、炒白术、砂仁等疏理中焦脾胃，既能疏肝解郁，又能调节脾胃升降气机，有助肝主疏泄生理功能的恢复。纵观整个基础方组成，着重运用了清热利湿药物。适当配伍疏肝理气、活血化瘀之品，既能疏肝解郁，又能调节脾胃气机升降，理气活血，有助肝主疏泄生理功能的恢复。而在肝炎发展的后期，正气亏虚，虚实夹杂，若患者出现口干心烦，失眠多梦，心悸气短，腰腿酸软等肝肾阴虚证候，可加用女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子、五味子、狗脊等滋补肝肾之品；若患者表现为神疲乏力、面色晄白、气短懒言、食少纳呆等气血两虚证候，则常用生黄芪、党参、太子参、当归、阿胶珠等补益气血，扶正以祛邪。

现代研究发现，茵陈具有利胆、保肝、抗病毒、抗炎等作用，是治疗慢性乙型肝炎的常用药之一[6]；并通过网络药理学发现茵陈中有13个成分通过调控156个靶点和160条通路而对肝炎起治疗作用[7]。蒲公英具有体外抑制HBV病毒的作用，可显著抑制HbsAg、HbeAg和HBV-DNA的表达，蒲公英甾醇是其有效成分之一[8]；同为清热解毒药，板蓝根亦有广谱抗病毒作用，且近期研究发现，板蓝根多糖可激活IFN-α介导的JAK/STAT信息通路而抑制体外HBV病毒活性[9-10]。赤芍总苷对胆汁淤积型黄疸小鼠具有退黄、增加肝微粒体氧化酶活力、增加肝脏解毒能力等作用[11]。白术多糖对高脂饮食所致大鼠非酒精性脂肪性肝炎具有保护作用，在降低肝细胞脂肪变性的同时，使血清ALT、AST明显降低[12]。可见，该基础方中药物具有抗病毒、抗炎、保肝等多种药理作用，是中医“清热利湿”治疗急、慢性肝炎的机制之一。对比刘海涛等通过对临床研究文献中慢性乙型肝炎不同证型的用药处方整理的研究报道，王国玮这一基础方中除拳参外，均是湿热内蕴型慢性乙肝治疗中使用频率在10%以上的中药，也间接说明了该基础方的科学性和普适性[13]。

3 病案举隅

陈某某，男，26岁。2015-09-10初诊。患者因“倦怠乏力反复发作5 a加重3月”来门诊就诊。患者5年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，HBV-DNA阳性，肝功能异常，先后在当地医院进行干扰素治疗及抗病毒治疗3 a。因治疗效果不佳患者自行终止抗病毒药物治疗，停药后HBV-DNA仍阳性，且肝功能反复出现异常，近3月来倦怠乏力等症状进一步加重，遂寻求进行中医治疗。刻见：神情焦躁，诉倦怠乏力明显，潮热多汗，肝区时有闷胀疼痛，颜面部多发痤疮，皮肤黏膜及目珠无黄染；纳差，眠可，大便溏黏腻不爽；舌淡、苔白、脉滑。乙肝五项:HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBV-DNA(+)。ALT：154 U/L。AST：138 U/L。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：胁痛病；辨证属湿热内蕴。治以清热利湿解毒，处方：茵陈15 g，板蓝根15 g，蒲公英15 g，炒栀子10 g，牡丹皮10 g，小蓟15 g，丹参15 g，白芍10 g，赤芍10 g，重楼15 g，马鞭草15 g，白花蛇舌草15 g，砂仁6 g，五味子10 g，太子参10 g，北沙参15 g，车前子15 g。14剂，水煎服，1剂/d，2次/d。

2015-09-24二诊。患者精神食欲较前明显缓解，颜面部痤疮亦明显减少，肝区闷胀感减轻，潮热汗出，大便稀。舌淡，苔白，脉滑。以疏肝健脾，清热利湿为治则。前方去砂仁、车前子，加盐知母15 g入肾经以清肾中虚热。28剂，1剂/d，2次/d。

2015-10-22三诊。患者诉药后倦怠乏力较前有加重，肝区不适感消失，潮热汗出症状明显好转，颜面部未再有新发痤疮，大便仍偏稀。复查乙肝五项：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBV-DNA﹤102。ALT：34 U/L。AST：28 U/L。前方去太子参、北沙参，加生黄芪20 g，茯苓30 g以加强益气健脾利湿之效。患者以此方加减服用随诊1 a余，乙肝病毒检测持续阴性，肝功能未再有反复，自觉无明显不适。

按语：该病例初诊症见潮热多汗，面部多发痤疮，大便溏黏腻不爽，舌淡、苔白、脉滑。此皆为湿热内蕴之象。同时亦伴随情绪焦躁，神疲乏力，肝区闷胀不适，纳食不香等肝郁脾虚之表现。故辨湿热内蕴为主证，治疗上以清热利湿解毒为主。着重运用基本方中的茵陈、蒲公英、板蓝根等多味清热利湿解毒药物，同时兼顾兼证适当配伍砂仁、太子参、北沙参以健脾滋阴，调理中焦，助肝之疏泄功能恢复。二诊、三诊时，患者潮热汗出、颜面痤疮均明显好转。但出现倦怠乏力加重，大便稀等症状，是随着湿热之象的减轻，脾虚证相对明显，故在清热解毒利湿药物运用的同时配伍生黄芪，茯苓等益气健脾利湿，培补脾胃之气，以助化生气血，扶正祛邪。

4 结语

吾师王国玮从医三十余载，在继承父辈治肝经验基础上博采众家之长，探索出一条发挥中医特色、结合现代医学的治肝新路。提出“湿热之邪”是贯穿现代急、慢性肝炎发生、发展和传变始终的重要致病因素，“肝失疏泄”是其主要病理基础。遣方用药谨守病机，在临证治疗上以“清热利湿”为主要治法，并根据不同病理阶段辨证论治辅以理气、活血、扶正等治法。兼顾虚实，标本同治。在多年的临床实践中，王国玮的治肝思路不仅在各型急慢性病毒性肝炎，而且在脂肪肝、酒精性肝炎、药物性肝炎以及自身免疫性肝病等疾病的治疗上均取得了较好的疗效。