继河间绝学，创开玄新法——陈达夫对玄府学说的继承与发扬

王明杰

(西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

著名中医眼科学家陈达夫教授一生勤奋治学，成就卓著，学术影响深远。除了著有享誉学界的《中医眼科六经法要》及《中西串通眼球内容观察论》外，达夫先生对玄府学说的继承与发扬更是超越眼科领域的一大贡献。

玄府学说是金元医学大师刘完素提出的独特微观理论，可称中医学术史上的一大创新。由于其内容抽象，论述分散，未能形成较为明晰的系统理论，中医界对其一直缺乏应有的重视，玄府学说长期处于“藏在深闺人未识”的落寂状态。唯有眼科医家慧眼独具，用以指导某些内障眼病的治疗，经过一代又一代的不断探索，取得了很大成功，陈达夫教授是其中的杰出代表与集大成者。他不仅将自己独特的眼科六经辨证与玄府理论结合起来，积极探索开通玄府治疗多种疑难眼病的方法，而且对玄府理论的内涵作了不少重要的发挥与补充，为玄府学说的发扬光大作出了卓越的贡献。作为达夫先生的关门弟子，笔者从中受益良多，兹就个人多年学习及运用体会介绍如下。

1 玄府发微，守正出新

1.1 玄府概念的发挥

刘完素在《素问玄机原病式》中借用“玄府”旧名，提出了“玄微府”这个全新的概念，但相关论述简略，后人难得其中要领。明代以后，眼科领域虽然引入了玄府理论并有所应用，却对玄府实质探讨极少，有的论述甚至更为抽象。如“玄府者，即《仙经》所云‘玄牝’‘规中’也，在一身之中正，乃气血之道路……《杏林》云：‘一空玄关窍，三关要路头；忽然轻运动，神水自周流’……”[1]，以道教《丹经》释玄府，更加令人费解。也有较为具体一些的论述，如“火动痰生，阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽”[2]“经脉即元府……经系手足三阴三阳之经，脉乃通五官四末之脉，元府则脉中流行、不舍昼夜之气血”[3]，指出了玄府与目中通光之窍及经脉的关系，但未有进一步的阐述。此后清末医学家周学海《形色外诊简摩》提出有“细络即玄府”之说，认为玄府属于经络系统中的细络，是对玄府内涵的一个重要诠释。

达夫先师所著《中医眼科六经法要》[4]一书中，在引入仲景六经论治目病的同时，多次运用河间玄府之说论述目病。如论“肝气通于目”时指出：“如果肝经的玄府畅通，肝气即能上升，则目中即有主宰，五脏之精，各展其用，就能分辨五色。假如厥阴经络的玄府闭塞，则肝气难于流通。”(《眼科开卷明义篇》)此处明确提出了“肝经玄府”的概念。其后在《少阴目病举要篇》中又有“寒邪闭塞少阴经络玄府”导致失明之说，提出了“少阴经络玄府”的概念。笔者当年跟师学习时，曾特意请教玄府为何物？先师通俗地解释说：玄府就是洞，肉眼看不见的极小的洞。仔细体会先师书中意蕴，乃示人玄府为经络上的一种微细孔洞样结构，其门户样的开阖属性，决定着所属经络气血的畅通与否，从而影响到眼的视觉功能。这里已将玄府与经络在层次上做了重要区分，较之前人认识进了一步。笔者受先师启发，在此基础上提出：“玄府可能属于中医学经络系统中细小孙络的进一步分化，是迄今为止中医学有关人体结构层次中最为细小的单位。”[5]这一认识现已得到学术界普遍认可。近年来笔者的学生还提出“玄府为络脉之门户”[6]的见解，应当说源头也在于此。

1.2 玄府闭塞病因的补充

导致玄府闭塞的病因，刘完素在《素问玄机原病式》中均从热气怫郁立论，后世眼科多宗之，如“玄府幽隐之源郁遏，……热怫于目，无所见也。”[7]鉴于热郁玄府的局限性，有医家从不同角度予以了补充，如“气血盛则玄府得通利出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”[8]，提出了气血虚的成因；又如 “玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩。须讯其为病之始，若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于胆，皆不易治”[9]提出了伤神与伤精损及玄府的病因。

达夫先师根据自身的临证体验，首先补充了玄府闭塞的寒气病因。《中医眼科六经法要》中所述寒邪闭塞目中玄府的麻黄汤证及肾虚寒邪直中、闭塞目中少阴经络玄府的麻黄附子细辛汤证，均属于寒邪闭塞玄府。此与河间热气怫郁玄府之说看似相对立，却殊途同归，补充完善了对玄府闭塞病因的认识。值得注意的是，该篇在论述青盲时指出：“神败精亏，真元不足，无以上供目用，以致目中玄府衰竭自闭，郁遏光明。外表虽同好人一样，而实则盲无所睹”，先师在这里提出了“玄府衰竭自闭”的新病因，指出玄府作为人体的微观结构，需要充足的精血濡养，才能维持其正常的开通状态；一旦精血失其所养，玄府即会衰竭而郁闭不通，导致种种病变的发生。这是对《医学纲目》“虚则玄府无以出入升降而昏”的进一步发挥，也是对玄府闭塞病因的一大发展，具有重要的临床指导价值。由此不难理解，前人“病无纯虚论”“纯虚者十不得一”等说，正是缘于存在玄府因虚致闭的病理演变，故治疗上“补必兼通”。

1.3 玄府闭塞目病的扩展

自刘完素首倡以玄府闭塞论目病后，历代眼科对玄府理论的应用，几乎都集中在内障范围。其实《素问玄机原病式》中论述玄府时，在“目昧不明”下面，紧接着“目赤肿痛，翳膜眦疡，皆为热也”，可见刘氏所云“热气怫郁，玄府闭密”，不仅指内障，亦包含外障。达夫先师深得刘氏旨意，除了以玄府论述内障目病外，还用以阐释外障目病病机。如《太阳目病举要篇》：“畏光，是寒邪闭塞了目中玄府”；《阳明目病举要篇》：“羞明，自然是玄府闭塞”“热甚则闭郁了目中玄府，所以还是要畏光”。先师认为不论寒邪、热邪影响到目中玄府闭塞，均可以造成畏光，从而为后面运用麻黄汤、桂枝加葛根汤及人参白虎汤加白附子方开通玄府治疗太阳目病、阳明目病提供了理论支撑。这样从玄府郁闭论治外障目病的论述，在眼科医籍中当属首次，对后学颇有启迪。笔者在继承先师学术思想基础上，结合个人多年实践体会，进一步提出了“玄府郁闭为目病之根”，运用开通玄府之法治疗急性结膜炎、病毒性结膜炎、睑缘炎、干眼症、视疲劳及麻痹性斜视等多种外眼病，收效甚捷[10]，即是效法先师所作的成功探索。

2 开玄治目，卓尔不凡

玄府理论的价值在于指导临床，玄府学说的生命力在于临床疗效。临床治疗中如何通过开通玄府提高疗效，《河间六书》中记载的治法方药零碎不全，更缺乏具体运用的验案，因而难以为后人继承学习。

刘氏之后，历代医籍明言开通玄府施治的记载如凤毛麟角，且集中在眼科领域。如《审视瑶函》选用薛已《内科摘要》中的加味逍遥散治疗暴盲症；《眼科阐微》对老年眼症提出“开窍为先”的原则及开窍引(石菖蒲、谷精草、枸杞子、菊花)等方药；《眼科金镜》创立舒经清热饮、清热地黄汤治“气滞火壅，络不和畅而光涩”的小儿青盲症等。这些为数不多的宝贵经验对临床治疗卓有指导价值，但方法仍显单薄。

达夫先师在前人相关经验基础上进行了大力拓展，广泛运用玄府理论指导各种眼病治疗，努力探索开通玄府治法，尤其在风药、虫类药及芳香开窍药的运用上颇有发挥。《中医眼科六经法要》中记载了多种开通玄府的治法与方药。如麻黄汤治寒闭玄府之太阳表实目病；桂枝加葛根汤治阳明表虚，玄府因风而闭；麻黄细辛附子汤治寒中少阴目病；陈氏息风丸、沈氏息风汤治热气怫郁玄府郁闭的五风内障实证。对于五风内障虚证及真元不足，目中玄府衰竭自闭之青盲，均在补益之中辅以独活、全蝎或细辛、石菖蒲、麝香等以助目中玄府通畅。

在先师一生的大量医疗实践中，给我们留下了许多开通玄府治疗疑难眼病的精彩案例，如《陈达夫中医眼科临床经验》中记载的柴葛解肌汤治疗毛某某视神经萎缩案、麻黄附子细辛汤治疗宋某某视神经炎暴盲案、麻杏苡甘汤加味治疗何某中心性脉络膜视网膜炎案、陈氏息风丸加麻黄、乌梢蛇治疗彭某青光眼失明案、甘露饮加麝香、全蝎治疗韩某某皮质盲案等等[11]，均是匠心独运，疗效卓著。

先师在长期眼病实践中积累的开通玄府治疗经验，丰富发展了开通玄府治法的内容，是一笔十分珍贵的学术遗产。其思路的创新性、方法的独特性与疗效的显著性，令人叹服不已！笔者在继承学习先师经验基础上，结合历代相关文献记载及个人实践体会，曾撰写有《眼科开通玄府明目八法》[12]一文，将开通玄府药物分为直接开通与间接开通两大类，并归纳出八种常用开通玄府明目治法。此文作为第一篇总结开通玄府治法的文章，虽然仅是针对眼病立论，却对临床各科的运用均有参考价值。笔者临床各科开通玄府之治，多是在此基础上的发挥应用。

3 一代宗师，薪尽火传

综上所述，达夫先师为继承发扬玄府学说所作的理论探索与实践运用，可谓苦心孤诣，成就斐然，堪称河间之功臣。笔者幸列门墙，从中获益匪浅。近四十来，谨遵达夫先师教诲，潜心研究玄府理论及其临床应用，并借鉴先师移植伤寒六经于眼科领域的治学方法，将眼科开通玄府之法移用于脑病、心病、肾病、骨病及内外五官各科，从基础理论、治法方药到临床应用，围绕玄府学说开展了一系列研究工作，发表了相关学术论文多篇，指出玄府是迄今为止中医学有关人体结构中最为细小的单位，深入研究玄府理论，可能有助于深刻理解疾病的本质，开通玄府治法，是治疗疑难病症的一条重要途径[13]。笔者培养的众多弟子在此基础上继续进行相关研究，对玄府的探索更趋深入。如罗再琼等[14]指出：玄府的微观腔道，完善了中医藏象系统的结构层次；玄府郁闭病变的提出，充实了中医微观病机理论；开通玄府治则，发展了中医治疗学理论，为中医深刻把握人体生命的现象和规律，深入认识疾病、分析病变机理建立了一个新的平台，为攻克疑难病症提供了新的途径。郑国庆等[15]指出，玄府与离子通道有许多共性内涵，如存在的普遍性、结构的微观性、进行离子交换、信息交流等，并用以阐释中风病的病机与治则，认为离子通道理论或可能有助于玄府的科学诠释，为多种疑难病的防治找到突破口且为中西医结合找到切入点。

薪尽火传，弦歌不辍。经过近40年的传承创新发展，玄府学说现已引起较为广泛的关注，成为中医学术研究的一个热点。玄府理论及开通玄府治法广泛应用于脑、心、肾、肝、肺、脾胃及骨伤、皮肤、耳鼻喉病等诸多领域，在指导中医临床诊疗活动中发挥着日益显著的作用[16]。在达夫先师学术思想指引下，近年来笔者带领一批中青年学者完成了首部系统总结玄府理论及其临床应用的学术专著《玄府学说》，从生理、病理、治法、药物、方剂直到临床各科，为玄府学说构建起初步完整的学术理论体系[12-13]。与此同时，以玄府理论为指导思想，立足川南泸州，辐射成渝等地，逐步形成一支远宗刘完素、近法陈达夫的新兴学派———川南玄府学术流派， 2019年由四川省中医药管理局审核认定为首批四川省中医药学术流派。作为该学派尊奉的一代先驱，达夫先生探微索隐、开拓进取的大师风范，正激励着后人不断探索，不断创新，推动玄府学说的发扬光大。

4 经典医案

吴某，女，40岁。初诊：双目突然失明3 d。发病前两个月，曾患肺炎，在某医院治疗，症愈后一天早晨起床，突然视物不清，渐进性加重，几天后不能自由行走，伴头昏项强，太阳穴及眼珠胀痛，畏光，恶心，面部起红色疹子，瘙痒。发病后，即在某医院治疗，无明显好转而来诊。检査：视力双眼0.05，眼前节正常，双视乳头充血，边界模糊，高起约2D，网膜中央静脉曲张，黄斑中心凹光反射消失，后极部网膜反光稍增强，未见明显渗出及出血。舌苔薄黄，脉数微洪。辨证：风邪留于太阳经脉故项强；邪留阳明则眼胀、畏光恶心面部起红疹、瘙痒；邪留少阳则太阳穴疼痛，邪闭目中玄府则目视不明；苔薄黄，脉洪数是风邪化热的证据。综合起来，应为邪留三阳，内窜而闭塞目中玄府所成的内障目病。治则：疏解三阳，令邪外达，则玄府自开，予以柴葛解肌汤加减。处方：藿香(后下)15 g，草豆蔻9 g，柴胡15 g，羌活3 g，炒白附子(先煎)15 g，葛根25 g，胆南星3 g，桔梗6 g，黄芩15 g，白芍15 g，石膏(先煎)25 g。12剂，水煎服，1剂/d。

二诊：服上方后眼胀、头痛明显减轻，视力好转，右眼0.4，左眼0.3。上方再服12剂，水煎服，1剂/d。

三诊：视力尚差，右眼0.4，左眼0.4，其余症状均愈。改服下方以滋养肝肾，益精明目，清热，祛风，开窍。处方：楮实子25 g，菟丝子25 g，茺蔚子18 g，生三七粉(冲服)3 g，枸杞子15 g，木瓜15 g，丹参25 g，僵蚕15 g，生地黄15 g，麝香(冲服)60 mg。服22剂，水煎服，1剂/d。

四诊：视力增至右眼1.2，左眼1.0。眼底检査：双视乳头色稍淡，边界尚清楚，血管比例正常，黄斑中心凹光反射恢复，动脉管壁反光稍增强。

按语：此为达夫先师治疗视神经炎的案例之一。柴葛解肌汤出自陶节庵《伤寒六书》，原书主治伤寒三阳合病。先师借用此方加减治疗视神经炎、视神经萎缩及视疲劳等多种内外障眼病均有殊功，方中用羌活疏解太阳之风邪；葛根疏解阳明，柴胡疏解少阳；配合石膏、黄芩、白芍泄热；桔梗、白附子、胆南星祛痰，藿香、草蔻、甘草和胃，使邪气去、玄府开、神光畅达而目自明。其治法独树一帜，彰显风药开通玄府的卓越性能，对笔者启迪甚大，笔者近十余年来提出的风药开玄论、风药增效论及“百病疏风为先，顽症从风论治”等相关见解均源于此。