老年股骨转子间骨折内固定治疗的研究进展

秦伟光

滨州市第二人民医院骨科，山东滨州 256800

股骨转子间骨折在临床中也被叫做粗隆间骨折，是位于髋关节囊下侧到小转子水平以上的骨折。临床研究发现，老年群体骨折问题中女性明显多于男性。并且这一病症集中在骨质疏松患者中，老年群体在出现转子间骨折问题时往往伴随着其他内科疾病，在围术期患者病死率偏高。由于我国人口老龄化问题越发显著，所以近年来这一疾病也呈现出明显上升的发展趋势，不利于老年患者生活质量的提升。股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，这一位置分布着密集的血管，很少会出现骨折后伤口不愈合或是股骨头缺血性坏死等问题，但是传统的保守治疗很可能造成关节畸形愈合，容易出现双下肢不等长问题，患者需要较长的卧床时间，由于并发症问题较多，因此会出现较多的病死率和伤残率。所以，内固定的手术方式也成为了当前老年股骨转子间骨折治疗的重要手段。为此，该文就将对国内外对老年股骨转子间骨折的内固定治疗问题展开详细论述，希望对临床治疗效率和质量提升提供参考。

1 股骨转子骨折的骨折分型

对股骨转子间骨折的分类通常以骨折稳定性作为分类基础。当前最常见的骨折分类类型有Evans、Jensen、Kyle和AO分型[1]。其中Evans和AO是临床中的主要类型。骨折后的稳定性问题需要对患者内侧骨皮质的骨折情况进行评估，小转子粉碎、转子下骨折都属于稳定性较差的骨折类型[2]。

2 老年股骨转子间骨折治疗中常用的内固定方式

2.1 髋外固定系列

①动力髋螺钉。此种方式是当前常用的内固定方式，可以在大多数股骨转子间骨折患者群体中应用。动力髋螺钉技术的操作方式更为简单，在手术开展前将患者放置在C型臂机透视下，在牵引作用下实现对骨折位置的复位，手术过程中只要对患者骨折及下端位置进行显现即可，之后根据患者情况进行动力髋螺钉装置的安置[3]。动力髋螺钉借助股骨颈的拉螺钉可以实现对患者粗隆外部的固定，而角钢板的设计可以对患者颈干角的恢复起到良好帮助作用，能在静力加压和动力加压的双重作用下，预防患者的髋内翻问题，保证骨折位置紧密结合，尽早实现骨折位置的愈合，在身体条件允许的情况下可以尝试早期的负重行走功能锻炼。但是这一治疗手段的主要问题在于力臂较长，弯曲力矩大，抗旋转效果并不显著。在对这项技术进行应用的过程中发现，常见的并发症问题为主要表现为螺钉对股骨头的负面影响，由于应力过于集中，很可能出现接骨板断裂问题，甚至引发内固定物移位脱出[4]。转子间粉粹性骨折且患有骨质疏松的老年患者应用动力髋螺钉进行内固定的失败率较高，所以不建议采用此种技术进行治疗。近年来出现的微创动力髋螺钉和传统方式相比已经有了较大发展，无论是出血量还是手术时间上都能发挥较为显著的优势作用。动力髋螺钉虽然应用范围比较广泛，但是需要医生严格掌握患者身体情况和疾病适应证，通常建议将这项技术应用在稳定性的股骨转子间骨折患者群体中。

②动力踝钢板。95°动力踝钢板是在AO技术基础上出现的一种全新手段，适合应用在股骨大粗隆完整或是骨折范围较小的不稳定性骨折患者中[5]。相关研究人员发现，通过对此种方式和其他方式相比可知，动力踝钢板应用在新鲜尸体骨上的抗剪切力较差，并且这项技术在内固定后患者的出血量和术后髋关节功能恢复上效果并不显著。但不可否认的是，这项技术本身也具备较强的优势性，比如操作方式比较简便，价格相对低廉。在对患者适应证进行严格把控基础上，也可以逐渐实现在基层医院的推广和应用。

③股骨近端锁定板。这一技术是近年来的出现全新治疗手段，这项技术主要就是将普通接骨板技术和BO原则实现融合，接骨板的外形可以更好地满足股骨近端解剖形态，同时螺钉孔的设计可以发挥较为显著的稳定性优势，在技术应用过程中能有效避免髋内翻问题的发生，由于接骨板不需要和患者的骨头进行密切接触，因此可以更好地保护骨膜位置的血流运行[6]。股骨近端对加压钢板的锁定可以在手术中最大程度上对患者骨折位置的血流运行情况进行保护，通过对手术时间的缩短，有效实现对术后并发症发生率的控制，由于这项技术应用后患者的功能恢复效果较为显著，因此在老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折或是不稳定性股骨间粗隆骨折上的应用效果更为显著。

2.2 髓内固定系列

①股骨近端髓内钉。这种技术是1997年后提出的一种髓内固定手段。在技术应用过程中可以发挥较为显著的技术优势，不需要对患者进行扩髓。在此种技术中患者髓内钉的集中应力明显降低，同侧股骨干骨折的发生率比较低。这项技术可以在多种骨折类型中加以应用，但是不建议应用在骨质疏松患者群体中，对于不稳定骨折患者应该选用重建钉进行治疗[7]。这一技术当前在临床中也发现了很多不足，比如需要切割较多的螺钉，内固定后容易出现体内断裂问题，不利于患者术后恢复效果的提升。

②股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉。这项技术是在AO/ASIF基础上提出的一种全新装置，在对螺旋刀片进行改进的基础上，在拧进过程中可以实现对股骨颈周围已经疏松的骨质进行加固，最大程度上减少骨量流失，在对股骨颈进行固定的过程中，起到有效的抗压和防旋作用，是骨质疏松患者最好的治疗手段之一[8]。在对患者治疗效果进行研究的过程中发现，此种治疗方式具备较为显著的优势作用，对患者的损伤比较小，手术时间较短，不会出现术中大量出血问题，术后不会发生明显并发症问题。

③联合拉力交锁髓内钉。此项技术于2005年提出，主要是对老年骨质疏松患者的粗隆间骨折和胫骨骨折进行治疗。在这一技术中主要是借助两枚联合交锁组合钉对股骨头进行加压，从而对股骨干进行压力增加，避免股骨头颈和松质骨因为压缩出现的短缩畸形问题[9]。通过对患者研究可知，此种技术的并发症发生率较低，有着较高的骨折治愈率，因此在粗隆间骨折治疗中可以加以推广和应用。

2.3 人工假体置换术

目前人工股骨头置换术对患者股骨转子骨折治疗中的应用仍然存在一定争议，但是在近年来医学技术水平全面提升背景下，越来越多的学者开始认同此种治疗方法[10-11]。相关学者提出，借助双动人工股骨头置换术对老年不稳定股骨转子间骨折进行治疗的过程中，如果患者本身骨质疏松问题严重，或是存在粉碎性骨折问题，采用此种方式的治疗效果更为显著。有研究者[12]认为早期进行标准骨水泥进行人工股骨头置也能获取更为显著的优势效果。如果之前的内固定治疗出现是被或是二次移位问题，医生就需要进一步针对患者治疗方式和失败原因进行密切分析。年轻患者的股骨头通常具备较强的骨质量，因此关节软骨只要保持完整仍然可以具备相应的活力，再次进行内固定不会对关节功能产生负面影响，但是老年患者基于自身身体素质有限，所以更建议采用股骨头关节置换术。

3 老年患者的术后恢复

在对患者进行股骨转子间骨折内固定治疗后，如果患者过早下床进行负重行走很可能出现骨折恢复效果不佳的情况，甚至还会出现螺钉对股骨头颈切割问题的加剧，如果长时间处于此种状态，患者很可能出现内固定失败[13-14]。所以术后患者需要尽可能采用平卧的方式进行恢复，为避免卧床期间出现褥疮问题，可以平卧在气垫床上，在降低和减少患者翻身次数的基础上，避免出现髋关节过早活动引发的承重力增加问题。患者的术后功能锻炼时间和锻炼强度要按照患者身体表现进行调整，特别是负重锻炼前更需要认真听取专业医生的指导和建议。患者的临床愈合情况需要医生针对患者的放射性检查结果进行精准分析，而康复训练也要按照患者骨折恢复情况和内固定可靠性等问题进行个体化恢复方案的制定。

4 内科疾病

老年患者因为身体功能出现退行性变化，因此通常存在内科合并症的多个问题，最常见的就是合并糖尿病、高血压或是动脉粥样硬化等，在内固定术后如果患者出现合并症的严重发展，不仅康复锻炼会受到影响，同时还会出现内固定失败问题[15]。如果患者的糖尿病没有得到有效控制，并且出现髋部骨折问题，术后很可能引发酮症酸中毒，出现不同程度的感染或是血栓，此种背景下，患者的内固定失败率必然会大大下降，不利于患者糖尿病疾病的控制，也将对骨折恢复造成负面影响[16]。高龄患者合并内科疾病和身体功能的下降往往会对骨折术后效果的恢复产生重要影响，特别是对于那些需要术后长时间卧床的患者而言，出现合并呼吸道感染问题的发生率也将明显提升。

5 常见手术失败原因及应对

在临床实践诊疗中发现，即使术中骨折复位内固定效果满意，但多种因素仍会增加手术失败风险，常见原因包括：①骨质疏松。老年患者尤其是老年女性，普遍存在钙质流失与骨质疏松情况，骨折复位内固定术后，机体对内固定器械的把持力不足，常导致内固定器械无法达到牢固固定效果，造成内固定失效。针对此类患者，临床可采取内固定改进技术与内固定增强技术应对，同时选择内固定器械时需考虑骨折类型及器械可能出现的术中、术后并发症。②未正确进行康复训练。合并慢性病、老年痴呆的老年患者往往不能主动配合康复训练，这也会影响康复效果。因此针对老年股骨转子间骨折患者应加强临床管理，为患者合理安排训练方案，必要时到康复机构接受专业化训练。③骨折延迟愈合。骨折复位术后延迟愈合在临床比较常见，多种因素均可能影响骨折的正常愈合。首先，可能与术前骨质损伤严重，甚至呈粉碎性骨折相关，如术中未予以植骨，则可能导致骨折延迟愈合，部分患者还可出现不愈合情况；股骨转子间内固定治疗过程中，插入螺旋刀片时导致骨折分离，或在复位后仍存在一定的骨折分离或移位，且螺旋刀片在加压阶段，并未实现完全放松状态下的牵引，这些因素造成的骨折分离与移位均可能增加骨折愈合延迟风险；骨折轴向相对稳定的患者，一般采取动态锁定远端的方式，但部分术者由于经验不充足，可能导致远端锁定操作规范性不佳，加之患者本身为老年人，骨质较为疏松，因此使用髓内钉后疗效往往不确切，这些均可能增加骨折固定效果不满意及骨折愈合不良风险，因此，此类患者建议选择静态锁定方式，尤其是对于粉碎不稳定类型的骨折，远端静态锁定可以进一步提高骨折稳定性，减少骨折延迟愈合风险。术者娴熟的手术技能与丰富的经验可以在一定程度上避免骨折延迟愈合的发生，为力求避免股骨转子间内固定手术的失败，临床医师还需不断学习前辈经验与教训，并熟练掌握各类型骨折的生物力学特点以及内固定器械特点，学习先进手术方法，结合实际情况，不断提高自身的业务水平，提升手术熟练度，减少骨折延迟愈合等不良情况的发生。

6 结语

当前临床中仍然没有一种内固定治疗方法可以应用于各种类型转子间骨折中。研究者认为虽然当前内固定方式和装置类型越发多样，但是医生在对患者进行治疗的过程中仍然需要严格掌握治疗原则，对患者进行精准复位，从而合理进行内置物位置的调整，保证术中细节操作的合理性，只有这样才能保证治疗效果得到最大化提升。此外，引发老年股骨转子间内固定失败的因素分为很多，因此医生在治疗过程中更需要按照患者骨折类型和身体情况进行针对性分析，在科学选择内固定方式的情况下，掌握合理的手术时机，保证在科学康复训练帮助下提升患者内固定有效性，缓解和降低患者的身体不适感。在股骨转子间骨折治疗中，尤其是对老年群体进行治疗的过程中，最关键的就是先对患者的内科疾病进行治疗，从而在患者的症状表现下进行合理内固定装置的选择，确保治疗效果得到最大化提升。内固定是当前股骨转子间骨折的重要手段，这项技术在临床中也实现了较大发展和进步，但是仍然存在很多细节问题需要进行探索和完善。在近年来全新内固定方式出现的背景下，更应该加强对内固定有效性和安全性问题的分析。