复合手术室中治疗脑动静脉畸形的效果分析与评价

卓军，赵欣，王琳，赵中庆，张翔

济宁医学院附属医院介入放射科，山东济宁 272000

脑动静脉畸形属于先天性脑血管疾病，是由于病变部位的脑动脉与脑静脉间缺乏毛细血管，使得部分动脉直接与静脉相通，进而形成了脑动静脉瘘性畸形，最终导致脑血流动力学发生紊乱[1-2]。该疾病临床表现主要为全身性或部分性癫痫、颅内反复出血、短暂性脑缺血与进行性瘫痪等。由于该疾病位置较为特殊，且病情较为复杂，具有病死率、致残率较高，治疗难度较大等特点，目前临床在治疗该疾病患者时，主要采取手术治疗、介入治疗、放射疗法等，均具有一定疗效。复合手术室是融合了多种学科所产生的一种新型产物，通过在手术室中安装DSA系统（即血管造影系统或C型臂系统），以患者为中心，联合多种学科，将外科治疗与介入治疗相结合，以此来解决各种类型的复杂手术，节省患者手术时间，降低其手术风险，被广泛应用于临床血管、心脏等手术中[3-4]。基于此，该研究以2016年1月—2018年5月来该院接受治疗的20例脑动静脉畸形患者进行分析，主要探讨在复合手术室中对患者实施治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院接受治疗的20例脑动静脉畸形患者进行研究，均在复合手术室中完成手术治疗。其中男患者14例，女患者6例；患者年龄上限为67岁，下限为24岁，平均年龄为（40.3±4.2）岁；症状类型：反复性头痛6例，癫痫4例，颅内出血10例；Spetzler-Martin分级：Ⅰ级患者有7例，Ⅱ级患者有8例，Ⅲ级患者有3例，Ⅳ患者有2例；病灶部位：2例基底节区，4例幕下，枕叶3例、5例顶叶、6例额叶。该研究符合院内伦理委员会相关要求，患者及患者家属均了解该研究内容，同意参与到研究中，且签署相关协议书。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 ①对于不需要行急诊手术治疗的脑动静脉畸形患者，在手术之前，对其实施MRI检查与DSA检查，以此来明确血管畸形回流静脉、供血动脉、形态、大小等情况；②对于需急诊手术来清除血肿的疑似脑动静脉畸形患者，则直接进入至复合手术室内实施CT检查，确认患者血肿位置，并对其实施DSA检查，以此来明确患者血管内构筑情况；③对于脑动静脉畸形涉及到功能区的患者，在手术前对其实施功能磁共振检查，确认功能区和畸形血管团间的关系。20例患者经检查后显示，畸形团的最大直径在2.0~11.5 cm，平均直径为6.7 cm。

1.2.2 手术器械 该研究所采用的血管造影系统设备型号为：GE IGS730。

1.2.3 治疗方法 ①若患者供血动脉所处位置较浅，而且Spetzler-Martin分级为Ⅰ~Ⅱ级，或供血动脉是过路型并未栓塞，在实施全麻之后，直接对其行脑动静脉畸形切除术，术后对患者实施造影，若造景结果显示存在残留的畸形团，则再次对患者进行脑动静脉畸形切除术，直至造影结果显示无畸形团存在，则可结束手术。

②若患者供血动脉多、范围广、流量大、前后存在循环双供血与脑深部动脉供血，尤其是畸形团位于脑部重要功能区与侧裂区，且Spetzler-Martin分级在Ⅲ~Ⅳ级，则在复合手术室中联合应用血管内栓塞术与开颅切除术进行治疗。

③若患者因破裂出血而导致出现占位效应，且明显需要行急诊手术，则直接进入至复合手术室，先对患者实施造影检查，之后结合检查结果对患者实施开颅切除术、血管内栓塞术、血肿清除术。

④若术前经过DSA检查，未发现患者存在脑动静脉畸形，但脑内血肿位置在非典型的高血压出血位置时，先在术后清除血肿，之后再次实施DSA检查，以此来确认患者是否存在微血管畸形症状，最后以造影检查确认是否有畸形团残留，待造影检查结果确认无残留畸形团之后，再实施关颅术。完成关颅术后，在复合手术室中对患者实施常规CT检查，查看其是否出现颅内出血现象，在手术过程中未关颅时，也可结合患者脑肿胀情况，随时对其实施CT检查，以此来明确患者远隔部位是否有出血现象发生。术后对患者展开为期6个月以上的随访工作，评价其并发症发生情况、临床疗效等。

1.3 观察指标

分析患者手术情况、临床疗效、术后并发症发生情况与随访结果，疗效评定标准：分为小部分栓塞、大部分栓塞及治愈性栓塞，其中治愈性栓塞指经手术治疗后，畸形血管团已完全消失；大部分栓塞指经手术治疗后，畸形血管团消失面积为60%~99%；小部分栓塞指经手术治疗后，畸形血管团消失面积未超过60%。

2 结果

2.1 手术情况与临床疗效

20例患者均采取脑动静脉畸形切除术进行治疗，经造影证实畸形团被完全切除；手术时间在4.0~8.3 h左右，平均手术时间为（5.9±1.1）h；15例行血管内栓塞术与开颅切除术患者在经过治疗后，畸形血管团体积缩小了46.7%~63.9%。

2.2 分析患者术后并发症发生情况及随访结果

20例患者中，无一例患者出现手术死亡，且未发生与造影有关的并发症。经手术治疗后，有1例患者发生肢体偏瘫，手术致残率是5%（1/20）；有1例患者术后出现脑梗死，直径未超过2 cm，无一例患者出现颅内感染、手术切口感染或颅内出血等并发症。术后对15例患者进行为期6个月的随访，结果显示，无一例患者出现迟发性癫痫症状；术后6个月，对患者实施DSA检查或CTA检查，检查结果显示患者脑动脉畸形血管团均完整切除，无残留现象。

3 讨论

目前，临床上尚未明确脑动静脉畸形疾病的发病机制，认为其属于先天性疾病，即在胚胎发育过程中或者由于原始静脉结构或毛细血管结构发育异常而造成的，也有报道显示[5-7]，后天脑局部组织的微环境发生改变，也有可能导致人们发生该疾病。该疾病临床表现主要为脑局部反复出血或者缺血，患者通常因颅内出血、头痛、癫痫等首发症状至院接受治疗。临床上常采取联合治疗、血管内栓塞术、立体定向放射疗法、外科切除等方式对患者进行治疗。

随着医疗技术不断完善与发展，栓塞材料与导管技术越来越成熟，目前在脑动静脉畸形患者治疗中，血管内栓塞术已成为重要的一种辅助治疗手段。既往临床上在治疗脑动静脉畸形患者时，以完全将畸形血管团闭塞，恢复脑部组织正常血流，避免脑神经功能受到损害作为主要治疗目标，但是经研究显示[8-9]，虽然血管栓塞术能够对少数患者起到治愈作用，故而应当将该手术方法作为一种前期治疗方案，即通过血管栓塞术将畸形血管团的面积缩小，缓解患者头痛、癫痫等症状，之后再采取手术治疗、放射治疗等。该治疗方式优点主要有以下几点：①对于部分脑动静脉畸形患者能够起到解剖治愈目的；②脑动静脉畸形患者虽不能完全消除栓塞畸形血管团，但是也能够使得畸形血管团范围变小，而且在实施手术时，具有对脑部组织创伤小、易分离、出血量少等优点，有利于将畸形团切除，进而提升手术成功率；③能够消除脑动静脉畸形深部的供血动脉，且还能消除在手术过程中难以控制的深穿支动脉，促使少数无法行手术治疗的患者也能以手术方式进行治疗；④对于大型脑动静脉畸形且伴随着顽固性癫痫、进行性神经功能障碍患者，栓塞术控制效果较好；⑤对于畸形团内合并出现动脉瘤，且反复性出血的患者，能够闭塞动脉瘤，降低在放疗以及脑动静脉畸形血栓形成过程中，再次发生出血风险；⑥能够提高手术治愈率，减少患者病死率与致残率。

在复合手术室中，将影像诊断学、神经外科学及血管内介入相结合，将其应用于脑动静脉畸形治疗中，最大的优势是在切除掉畸形团之后，在未关颅时能够对患者实施造影检查，明确是否残留畸形团，以此来降低患者再次实施手术治疗风险[10-11]。

该研究中，15例患者行血管内栓塞术与开颅切除术后，无一例患者出现颅内感染、手术切口感染或颅内出血等并发症，且术后对15例患者进行为期6个月的随访，结果显示，无一例患者出现迟发性癫痫症状；术后6个月，对患者实施DSA检查或CTA检查，检查结果显示患者脑动脉畸形血管团均完整切除，无残留现象，由此证实术中由于诊断及修正手术方法所采取的DSA检查，以及在手术过程中所实施的CT检查，并没有增加患者术后发生并发症风险，反而通过在术中对患者应用CT检查，有利于临床医师及时发现患者颅内血肿及脑水肿情况，进而有效降低手术风险发生率。这与张施远等[12]的研究结果：20例术后恢复良好，无死亡病例，未发生介入性等相关并发症，基本一致。

综上所述，在复合手术室中对脑动静脉畸形患者进行治疗具有显著疗效，不仅能够提高手术全切率，且术后并发症发生率较低，为脑动静脉畸形患者提供了有效且安全的一种新型治疗平台，值得推广应用。