付于主任应用皮部浅刺治疗外伤性嗅觉障碍验案

刘婉玉，付于

（天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300381）

外伤性嗅觉障碍（PTOD）是指头部受到外伤后发生的嗅觉障碍，12.8%～30%的头部外伤患者会发生PTOD，而且嗅觉障碍主要表现为嗅觉丧失[1]。颅脑外伤时，经筛板的嗅神经嗅丝可被撕裂，或嗅球被撕碎（挫伤）。天津中医药大学第一附属医院针灸科付于主任医师，师承全国名中医韩景献教授、中国工程院院士王永炎教授，从事中医临床工作二十余载，经验丰富，其使用皮部浅刺法治疗外伤性嗅觉障碍取得了良好的疗效，发挥了中医的独特优势。

1 皮部浅刺治疗外伤性嗅觉障碍的操作

针刺取鼻周皮部，即督脉皮部、足太阳膀胱经皮部和足阳明胃经皮部。具体取鼻翼外侧循鼻外缘至眉头，再于两侧攒竹穴连线至巅顶百会间皮部。操作方法：针刺时选取1.5 寸（同身寸）毫针，用右手拇、食两指夹持针柄，针尖抵于皮肤时，运用指力稍加捻转将针快速刺入皮肤真皮层，针与针间隔10～15 mm。针刺后施以小幅度（<90°）高频率（120～160 次/min）捻转手法，施术10～20 s，留针30 min。

2 典型病案

2.1 病案1 患者男性，37 岁，2018 年5 月20 日以“嗅觉丧失2 个月余”为主诉就诊。患者自诉2 个多月前因车祸外伤致头痛伴呕吐就诊于当地医院，行颅脑计算机断层扫描（CT）示：1）左侧枕部少量硬膜下出血，左侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。2）右侧枕骨骨折。入院予止血、抗炎、营养神经、改善循环等对症处理。出院后一般情况不稳定，遗有嗅觉丧失，查嗅觉通路磁共振示：双侧嗅球萎缩；嗅觉诱发电位示：嗅觉功能减退，服用中药汤剂治疗（具体不详）效果不佳。为求进一步诊治，遂来就诊。刻诊症见：嗅觉丧失，时有头晕、耳鸣，自觉记忆力减退，纳可，寐欠安，二便调，舌淡暗苔白有瘀点，脉细涩。西医诊断：脑外伤恢复期，外伤性嗅觉障碍。中医诊断：鼻聋。辨证：气虚血瘀证。治则：益气活血，疏通脑络，通窍聪鼻。付于主任予皮部浅刺治疗，每周4～5 次，治疗1 周后可闻及特殊气味；治疗2 周后可闻及酒精、香水等刺激性气味；连续治疗4 周后嗅觉渐渐恢复，可轻微闻及日常饭菜味道等。

按语：本案患者嗅觉障碍因脑部外伤所致，中医病机考虑为外伤损及脑络，脉络瘀阻，而致气血不通，鼻窍气机失畅，病程迁延，鼻窍脉络失营，气虚血瘀发为本病，故治疗上应以益气活血、疏通脑络、通窍聪鼻为主。《素问·痹论》谓：“卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸膛。”卫气行于皮部，针刺皮部可激发卫气，护卫肌表。又《素问·皮部论》谓：“皮者，脉之部也，邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”因此刺激头面皮部络脉，可行气活血，疏通脑络瘀滞。

2.2 病案2 患者女性，28 岁，2019 年4 月14 日以“嗅觉丧失1 个月余”为主诉就诊。患者自诉1 个多月前因意外摔伤头部致头痛、头晕就诊于当地医院，行颅脑CT 示：1）蛛网膜下腔出血。2）额骨骨折。3）额部软组织肿胀。4）考虑鼻窦炎。入院予改善脑代谢、抑酸、脱水及对症支持治疗。出院后2 周出现嗅觉减退，为求进一步诊治，遂来就诊。刻诊症见：嗅觉丧失，头痛时作，纳可，寐安，二便调，舌淡苔白，脉细。西医诊断：脑外伤恢复期，外伤性嗅觉障碍。中医诊断：鼻聋。辨证：血虚鼻窍失养证。治则：补气养血，健脾荣脑，通窍聪鼻。付于主任予皮部浅刺治疗，每周3～4 次，治疗2 周后可闻及酒精等刺激气味；治疗4 周后嗅觉基本恢复，可轻微闻及日常饭菜味道等；治疗8 周后嗅觉基本恢复正常。

按语：本案患者病程较短，中医病机考虑为外伤损及脑络，血虚脑失充养，鼻窍失司，故治疗上应以补气养血、健脾荣脑、通窍聪鼻为主。鼻居面部中央，肺开窍于鼻，鼻属肺系，鼻与肺的关系最为紧密，又通过经脉络属与心、肝、脾、肾功能密切相关，五脏病变均可直接或间接引起肺不和而导致嗅觉障碍。《寿世保元·卷六》记载：“鼻者肺之候，时常和则吸饮香臭矣。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役之过，则鼻气不能宣调，清道壅塞，即为病也。”所谓“邪之所凑，其气必虚”，因此治疗上除辨证治疗外，也应重视五脏的调和[2]。

3 讨论

嗅觉障碍，属于中医“鼻聋”“鼻不闻香臭”“鼻齆”“鼻中风”等范畴。《素问·皮部论》言：“皮者，脉之部也。邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏。”因此刺激皮部可通过“皮部-络脉-经脉-脏腑”疏通经络、调和气血，以恢复机体的阴阳平衡。其选穴以督脉、足阳明胃经、足太阳膀胱经为主。除了局部近治作用外，督主奇阳，为阳脉之海，总督一身之阳，刺之可振奋阳气，温煦鼻部，助通达鼻窍，且督脉上行属脑，与足厥阴肝经会于巅顶，与肝肾关系密切，刺之可滋补肝肾，充养脑髓，助通鼻窍。阳明经多气多血，为五脏六腑之海，刺之可行气活血化瘀，且《东垣试效方》中言“若因饥饱劳逸损伤，脾胃生发之气即弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，顾不利而不闻香嗅也，宜养胃气，使营运阳气，宗气上升，鼻则通矣”，补益胃气，气血精微充养脑髓，上荣鼻窍，则鼻窍得通。太阳经是三阳之“关”，为一身之藩篱，统营卫而应皮毛，刺之可固护体表，扶正祛邪[3]。选取督脉、足太阳膀胱经和足阳明胃经皮部同刺，共奏益气活血、驱邪扶正、荣脑通鼻之效。此外，皮部浅刺安全性高，能减少针刺不良事件的发生，临床上值得推广。