基于三焦失司探讨特发性肺纤维化的治疗思路*

袁琛，朱振刚

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300381）

特发性肺纤维化（IPF）是一种以间质、肺泡和（或）细支气管纤维增生为表现的慢性间质性肺疾病，造成肺组织换气和（或）通气功能障碍，其病因及发病机制至今尚不完全明确，是呼吸系统常见的难治性疾病[1]。其病变呈进行性恶化，部分患者病情发展迅速，预后较差，5 年生存率为20%～25%。因此，IPF 被称为不是肿瘤的肿瘤[2]。中医药治疗在缓解IPF 患者临床症状、改善生活质量及远期预后方面具有独特优势。中国认为其多归属于“肺痿”“肺痹”范畴，病程日久，迁延反复，属“沉顽痼疾”，治疗颇为棘手。既往医家对IPF 的治疗多有论述，本文着重从三焦角度系统阐释IPF 的治疗，以期为临床治疗提供更多思路。

1 对三焦的认识

1.1 三焦之形质 三焦乃六腑之一，其名首见于《黄帝内经》。《类经·脏象类》曰：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”《难经疏证》曰：“凡骨肉脏腑空隙之会，总谓之焦。”因此三焦又称“外腑”“孤腑”。对于三焦的形质，历代医家众说纷纭，分为有形与无形之争，《难经·二十五难》曰：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”认为三焦常无形，没有实质性的器官及组织结构。宋代陈无择首先认为三焦有形，“三焦者，有脂膜如掌大，正与膀胱相对”。西医认为三焦应为脂膜、油膜、胰腺、淋巴管、循环系统等，是人体体液流通、营养物质交换的场所[3]。

1.2 三焦之功能

1.2.1 主司气化，统领诸气 三焦主司气化，推动人体正常生理活动，是全身气机升降、调节的通路。《中藏经》曰：“总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”三焦气化还能化生人身诸气，《医学入门·三焦腑赋》曰：“焦者，元也，一元之气观矣。”肾藏精化生元气，自下而上运行至胸中，布散全身；胸中之宗气，自上而下到达脐下，以资先天之气，合为一身之气。可见三焦气化在推动脏腑活动及气血津液运行代谢中的重要性。

1.2.2 布散津液，通利水道 人体之三焦能通调水道，调控全身的水液代谢，将脏腑代谢产物排出体外，整个过程通过肺、脾、肾共同完成。《素问·灵兰秘典论》载：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”对于其较为形象的描述可见于《灵枢·营卫生会》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”

1.2.3 内寄相火，禀命守位 相火一词最早出现于《黄帝内经》，与君火相对。《素问·天元纪大论》云：“君火以明，相火以位。”君火居于上焦，主宰全身，相火居于下焦，温养脏腑，腐熟水谷。相火以三焦为通道，周流于五脏六腑而不息，发挥温煦推动脏腑活动的作用，故曰“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，都源于相火之动”。“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”相火以潜藏守伏为宜，禀命行事，是生命活动的原动力。

2 三焦失司是IPF 的根本病机

IPF 是现代病理学概念，起病隐匿，呈渐进性加重，逐渐出现咳嗽气急、胸闷气短、喘促等症，高分辨率电子计算机断层扫描（HRCT）可见胸膜下和肺基底部异常的网格影，呈蜂窝样改变。中医将其归为“肺痹”“肺痿”等范畴，病机复杂，总因正气亏虚，邪恋蕴肺而致，表现为由实而虚、由气及血、由表及里、由聚至积的动态过程[4-5]。三焦统领气道、水道、火道，影响IPF 发生发展的全过程。疾病早期以三焦气机逆乱为始，进而出现水液失布，瘀血内停，肺络痹阻，病变过程中气滞、痰凝、血瘀等既是脏腑虚损的病理产物，亦是病变持续恶化的动因，与IPF 临床发展过程及影响表现认识高度一致。后期气滞、血瘀、痰凝蕴结于肺络，加重气机不畅，肺络失养，则正气更虚，脏腑虚损日甚，虚实夹杂，形成恶性循环，导致病情持续加重。

2.1 气化失司，升降乖戾 三焦主司气化，推动人体脏腑及气血代谢等正常生理活动。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”三焦气顺，则脉络通而水道利；三焦气化失司，气机乖戾，则肺脉失和，津液失布。IPF 首先以三焦气机逆乱为始，水液代谢失常，津聚为痰，血滞为瘀，进一步加重胸中气机不畅。三焦气化障碍，水谷运化失常，则生化气、血、精、津、液不足，导致胸中大气虚陷，气血亏虚，脏器衰微。临证中可见胸闷气急、刺激性干咳，肺功能表现为轻度限制性通气障碍，影像学表现为胸膜下磨玻璃样改变及部分网格、索条影为主，此期相当于西医中肺泡渗出，多种炎症细胞浸润，肺中毛细血管增生，肺泡壁逐渐增厚，肺泡腔变形[6]。

2.2 津液失布，痰瘀内生 随着IPF 病程日久，气机逆乱进一步加剧，壅塞于三焦，使三焦通调水道功能失调，津液输布不利，水湿内生，聚而成痰。《医宗必读》云：“水精四布，五经并行，何痰有之？”肺、脾、肾水液代谢障碍，病变持续恶化，症状变化多端。《类经·藏象类》云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”湿为阴邪，易伤阳气，阻滞肺中气血运行，“初为气，久则血”，血滞为瘀，与痰浊胶结为患。因此，IPF 后期痰瘀互结正是水液代谢失常的病理产物，痰瘀交阻于肺络，脉道不利，痹阻不通，进一步影响肺脏助心行血之力，使心脉痹阻，心阳不振，出现有心功能衰竭、肺动脉高压等合并症，临床中可见胸闷憋气，时有胸痛，咳嗽，痰质黏稠，难以咯出，唇甲紫绀，杵状指，舌紫黯，有瘀斑，舌下脉络曲张，苔厚腻，脉涩等表现，肺功能表现为肺部弥散功能下降，通气血流比例失调，此期相当于西医中肺泡壁成纤维细胞活化与增殖异常，炎症因子加速激活，细胞外基质大量聚集，胶原蛋白不断沉积，肺泡壁出现不可逆的囊性改变[7]。

2.3 相火妄动，耗气损阴 三焦为火道，通行相火，相火守卫禀命，在君火之下发挥温煦推动作用，使清者得升，浊者得降，气血津液流转，脏腑功能正常，故曰“君火精明，相火守位，病安从来”。IPF 晚期因三焦枢机不利，相火离位妄动，失其温煦推动之功，进而耗伤正气，水谷不用，生化无源。妄动之火亦致火道壅滞，煎熬肺中津液，耗伤营血，导致津亏血少，肺络空虚，肺脉失养，阴损及阳，阳不暖肺，终至肺脏痿废不用。《景岳全书·虚损》曰：“故凡病于上者，必其竭甚于下者也，余故曰虚邪之至，害必归阴，五藏之伤，穷必及肾。”久病及肾，肾不纳气，气不归根，肾虚于下，痰气搏结于上，上盛下虚，肺气不降则水道不通、关门不利，肾主水、纳气之用失司，出现肾功能受损、衰竭等症，迁延不愈，变证丛生，危候至矣。临证中可见呼吸浅促，呼多吸少，浅短难续，动则喘甚，短气不足以息，甚则倚息不能平卧、憋闷难耐、肢体水肿，神识昏蒙等，脉象表现为虚脉、细脉、代脉等气血虚损之征，肺脏功能整体减退，肺泡反复修复损伤，肺泡-毛细血管基底膜的完整性遭到破坏，肺部结构出现严重的不可逆性改变。

3 基于三焦理论对IPF 的治疗

3.1 疏利三焦，荡涤浊邪 六腑生理特点是“实而不满”“泻而不藏”，三焦乃六腑之一，“六腑以通为用”，三焦在生理状态下是正气流行的通道，病理状态下亦为邪气传变通道。三焦郁滞成为气逆、痰饮、瘀血之源，三焦郁滞是IPF 的主要病机。疏利三焦，使气血水火得以布达，正气得复。因此，《儒门事亲》提出：“先论攻其邪，邪去而元气自复也。”因此，荡涤三焦之浊邪是治疗IPF 的必要手段。

肺为娇脏，为人身之藩篱，外邪侵袭，留着于体内，首先使肺中气机升降乖戾，气机逆乱，故宣畅三焦之气机是截断后续病变进展的关键。《丹溪心法》曰：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”病变后期因气机逆乱，升降失常进一步使津液布散不利，津聚化湿为痰，血滞为瘀，痰瘀异形而同源，出现痰瘀互结之势，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，治疗上应祛痰与活血并重。“治痰必活血，血活则痰化；治血必治痰，痰化血易行。”临证中根据寒热可选二陈汤、温胆汤、三子养亲汤等加减，方中瓜蒌、桔梗、葶苈子等药豁痰利气，除湿而不燥；入病入里，病变深伏于肺络，如朱丹溪所云：“久得涩脉，痰饮胶固，脉道阻滞也，卒难得开，必费调理。”可选用桃红四物汤或血府逐瘀汤加减，酌情使用虫类药物逐瘀通络，如僵蚕、地龙、蝉蜕等。叶天士云：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫奴疏逐。”研究表明，IPF 患者血管生长因子和血管生长抑制因子调控失衡，肺微血管密度增加，肺小动脉管壁增厚，促进IPF 形成[8]。川芎、当归、丹参等活血化瘀类药物具有抑制肺泡细胞、血管上皮细胞的进一步损伤和延缓肺纤维组织增生的作用，不同程度抑制IPF 进展，减轻血液循环障碍并抑制内皮细胞凋亡，降低肺动脉高压[7]。

3.2 扶正培元，分而治之“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。”三焦功能失调使水谷代谢失常，生化乏源，元气亏虚。深伏于肺络之邪难以祛除，日久进一步耗伤正气，阴精亏耗，加重三焦郁滞。培补元气，辨别脏腑虚损，分而治之是截断病情恶化的根本途径。吴鞠通在《医医病书》言：“必究上中下三焦所损何处。补上焦以清华灵空；补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要；补下焦之阴，以收藏纳缩为要。”

心肺共居上焦，肺为华盖，与天气相通，为一身之藩篱，故曰“人受天地之气，以化生性命”。肺主气，心主血，肺朝百脉，助心行血，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”，胸中宗气亏虚，阴津耗伤，百脉失调，影响心脉气血之运行。补益上焦能恢复气血之流通，驱邪外出，选药宜清补灵动，补而不腻，上焦如羽，肺亦为清虚之脏，忌滋腻重浊之物，易恋邪使之内引，选方如沙参麦冬汤、麦门冬汤加减。现代药理表明沙参、麦冬等药能抑制血小板活化，减轻肺泡炎症渗出，减少内皮素释放，延缓肺纤维化进展[9]。

对于IPF 后期合并心功能不全、心力衰竭的患者，可选用生脉散、黄芪、桂枝等温阳益气类方药，振奋胸阳，助心行血。党参、黄芪能降低肺纤维化大鼠肺组织血管内皮生长因子（VEGF）表达，抑制血管重塑，减少肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）、转化生长因子-β1（TGF-β1）表达，抑制肺泡内炎症渗出[10]。徐艳玲等[11]应用生脉散配伍黄芪、川芎等联合西药治疗IPF 患者，可明显改善其临床症状、肺功能水平，提高患者生活质量。

中焦为气血生化之源，升降之枢纽，“胃为卫之本，脾为营之源”“和调于五脏，洒陈于六腑”，为一身之根本，脾胃一败，则生化之源枯竭，正气虚衰。IPF 患者肺病日久，子病及母，肺脾两虚。陈士铎在《石室秘录》言：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”治疗宜温运中焦，临证可选用六君子汤加减，方中党参、干姜、炙甘草等培补中土，酌情加用陈皮、木香、厚朴等行气调中之品，使其补而不滞。对于中焦虚损的IPF 患者还可选取阳明经穴如足三里、上巨虚、下巨虚等施针以补法，使脾胃得养，肺气得充。

下焦亏虚，命门火衰，温煦失职，推动无力，故肾不纳气，水泛下焦，久则郁而化热，阴精亏耗，肾水不足，阴阳皆损。可见咳嗽气逆，胸闷气短，憋喘难耐，周身水肿等症。《医学衷中参西录》记载：“痰饮病轻则治肺脾，重则治肾；以虚痰之本源于肾，肾气虚则闭藏无力，则水湿运化，痰之本源清也。”可选用黄精、补骨脂、熟地黄、山茱萸、枸杞子等补肾填精，附子、肉桂、肉苁蓉、淫羊藿等温肾纳气，引火归原，使其无拒格之患。对于晚期IPF 合并肾功能损伤，甚至肾功能衰竭患者，可选用金匮肾气丸、右归饮等方剂治疗，正所谓“治水治火，皆从肾气”，使津液上承于肺，气有所主无上越之患。宋建平等[12]发现金匮肾气丸明显减轻IPF 大鼠肺泡炎及纤维化程度，抑制TGF-β1、TNF-α、PDGF-β 等炎症因子过度表达。

4 小结

综上，IPF 是一种难治性呼吸系统疾病，常起病隐匿，病情迁延反复，症状变化多端。三焦失司是肺纤维化发生、演变、转归的关键因素。IPF 早期病变以邪实为主，气机逆乱，痰瘀胶着；后期虚实夹杂，互为因果，恶性循环，使病变持续恶化。疏利三焦，祛除瘀滞之邪是必要条件，扶正固本，鼓动正气，补三焦之虚损是截断病情恶化的根本和关键。临证治疗中宜圆机活法，刚柔相济，缓图其效。