平乐正骨骨质疏松症药物内外治法及案例浅析*

李雯霞，李洁，王秀真，赵红霞

[河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）药学部，洛阳 471000]

平乐正骨起源于清代嘉庆年间，历经200 余年发展，具有完善的理论体系和丰富的学术内涵，是中国具有重要影响力的骨伤科流派之一。在骨伤科疾病的治疗中，已形成“整体与局部并重，内治与外治并举，治本与治标兼顾”的三原则，和“手法治疗、器具固定、药物疗法、功能疗法”的4 个特色方法，其中药物疗法是平乐正骨系统理论的主要治疗方法之一[1]。骨质疏松症属于平乐正骨骨伤科杂病中的一种，发病原因主要是由于骨代谢过程中骨转换失衡，骨形成降低，骨吸收增加，致使骨密度逐渐下降，继而出现骨髓多孔、骨小梁变细、骨密度降低、髓腔扩大、皮质变薄等骨结构变化，以及其所伴随的功能变化[2]。如不及时治疗，会导致骨质疏松性骨折，给家庭和社会带来巨大的经济负担。平乐正骨在骨质疏松症的治疗中使用内治法与外治法结合的原则，以达到补肾强筋健骨与祛风通络、健骨止痛的功效。在此对平乐正骨骨质疏松症的药物内治法和外治法进行整理、阐述。

1 平乐正骨骨质疏松症药物治疗总则

平乐正骨骨伤科杂病将骨质疏松症分为肾虚型和废用型两种，肾虚型骨质疏松症是由先天遗传、饮食劳倦、年老体衰、六淫、情志等原因所致的肾虚，属本虚标实，病位在肾，与肝、脾相关[3]。本虚以肾（气、阴、阳）为主，还会涉及肝阴、脾气和气血不足等，标实多为瘀血。治则重在补肾，用药多遵循“内治与外治并举”的措施，以达到内服补肾强筋健骨，外用祛风通络、健骨止痛的功效。废用型骨质疏松症因肢体长期废用所致，可发生于任何年龄，亦属于继发性骨质疏松症，治则遵循废肢（侧）功能重建、药物治疗与功能锻炼并重的原则。

2 肾虚型骨质疏松症的药物内外治法与方药

骨质疏松症在中医当属“骨痿”范畴，病位在脾、肾[4]。肾主骨生髓，骨的生长发育和生理功能依赖于骨髓充盈及其所提供的营养。年老、久病或脾胃虚弱均可导致肾精不足，髓不能生，骨失充养而继发为病，为肾虚所致。肾虚型又可分为肾阳虚血瘀证、肾阴虚血瘀证和脾肾亏虚血瘀证[5]。治疗时内服以补肾健脾、补肾温阳、滋补肾阴为主，外用以祛风通络、健骨止痛为主。内外兼用，疼痛消，筋骨壮。

2.1 药物内治法与方药

2.1.1 补肾健脾法 脾肾亏虚血瘀证以腰脊疼痛，肌肉瘦削，神疲倦怠为主，以肢体软弱乏力，食少便溏或久泻不止，面色白，虚浮无华，心悸失眠，畏寒肢冷，舌质淡，脉细弱无力为辅[5]。治宜健脾胃、补肝肾、益气养血，方用骨松益骨丸（骨松益骨方的医院制剂）或十全大补汤或补中益气汤。

骨松益骨丸由黄芪、党参、当归、杜仲、淫羊藿、延胡索、制没药、鸡血藤等组成，方中黄芪、党参补脾益气、大补元气为君药。当归补血养肝、滋阴养血、濡养筋脉，杜仲补肝肾、健腰膝，淫羊藿补肾活血、强壮筋骨为臣药。延胡索行血中气滞、气中血滞，制没药活血化瘀止痛、去瘀生新共为佐药。鸡血藤行血补血、舒筋活络为使药。诸药合用，共奏补肾健脾、益气活血、强筋壮骨、通络止痛之功。

十全大补汤（《医学发明》）[2]组成：黄芪10 g，党参10 g，白术12 g，茯苓12 g，当归10 g，熟地黄12 g，白芍12 g，川芎6 g，炙甘草5 g，肉桂0.6 g。水煎服或制蜜丸，每次10 g，每日2～3 次。方中黄芪、党参补脾益气、大补元气为君药。茯苓、白术利水渗湿，当归活血，熟地黄白芍滋阴补肾，共为臣药。川芎行气，肉桂温阳，甘草调和诸药，合为佐药。全方气血双补，主治气血两虚证。

补中益气汤（《李东垣医学全书》）[2]组成：黄芪15 g，党参15 g，白术12 g，陈皮3 g，炙甘草5 g，当归10 g，升麻5 g，柴胡5 g。水煎服或制蜜丸，每次10 g，每日2～3 次，开水冲服。方中黄芪、党参补脾益气、大补元气为君药。白术利水渗湿，当归活血化瘀，共为臣药。柴胡、升麻疏肝解郁、升举阳气，陈皮理气健脾，甘草补脾益气，共为佐药，调和诸药。全方共奏补益中气、疏肝健脾理气之功。方中也可加续断、骨碎补，以增加补肝肾壮筋骨之功。

2.1.2 补肾温阳法 肾阳虚血瘀证以腰膝疼痛酸困，畏寒肢冷为主，以经脉拘挛，下肢无力，不能持重，气短，不耐劳累，或伴腿脚抽筋，甚则腰膝关节变形，夜尿频多，舌质淡，苔白，脉沉迟为辅[5]。治宜滋补肝肾、填精补髓、化瘀通络、健骨止痛，方用骨松强骨丸（骨松强骨方的医院制剂），由黄芪、锁阳、鹿角霜、制何首乌、淫羊藿、烫骨碎补、三七、葛根组成。方中黄芪补气升阳，益元气，补诸虚不足；锁阳温肾助阳，补益一身之阳气；鹿角霜补肝肾、益精血，为血肉有情之品，3 味药共为君药，益气补肾，温肾助阳。淫羊藿温肾壮阳，骨碎补强壮筋骨；制何首乌补益肝肾、养血益肝、固精益肾、强筋骨，同以上诸药合用，有阴中求阳、阳得阴助、生化无穷之寓意，同为臣药。佐以三七化瘀血而不伤新血，活血定痛为佐药。葛根轻扬升散，升发清阳，温阳通脉为使药。诸药合用主次分明，相辅相成，标本兼顾，共奏益气补肾、强筋壮骨、温阳通脉、理气止痛之功。

2.1.3 滋补肾阴法 肾阴虚血瘀证以腰背疼痛，腰膝酸软无力，五心烦热为主，以眩晕耳鸣，或耳聋，口燥咽干，潮热盗汗，形体消瘦，失眠健忘，齿松发脱，手足麻木，胸胁刺痛、痛有定处、拒按，舌质暗红少津，少苔或无苔，脉细数或细涩为辅[5]。治宜滋补肝肾、填精补髓、化瘀通络、健骨止痛，方用骨松健骨丸（骨松健骨方的医院制剂），由熟地黄、山茱萸、当归、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、白术、地龙组成。方中重用熟地黄滋阴补肾、填精益髓；山茱萸补养肝肾并能涩精，同为君药。当归补血养肝、滋阴养血、濡养筋脉；淫羊藿益肾活血、强壮筋骨，两药配伍用于方中，取阳中求阴之意，两者共为臣药。菟丝子滋补肝肾、固护肾精；枸杞子有养阴补血、滋补肝肾功效，两者共为佐药。白术补气健脾、固护胃气，又可减缓多味补阴药物腻胃之弊端；地龙性喜走窜，走而不守，为入络之佳品，畅通骨络，两者动静互补，相得益彰，同为使药。综合全方，具有滋补肝肾、填精补髓、化瘀通络、壮骨止痛之功效。

2.2 药物外治法与方药 外用药物一般以洗剂或膏药局部作用于患处，以达到活血通络止痛的效果，方用活血接骨止痛膏烊化后贴于局部，或用骨松外洗药局部中药熏洗舒筋活络、益肾壮骨、活血止痛。活血接骨止痛膏为平乐正骨经典名方，止痛效果显著，研究颇多，在此不再过多阐述。

骨松外洗药组成：透骨草、伸筋草、制川乌、制草乌、鸡血藤、牛膝、续断、骨碎补、淫羊藿、白术、当归、川芎、麻黄、桂枝、制乳香、制没药、花椒、延胡索。方中透骨草、伸筋草祛风除湿，舒筋活络；重用制川乌、制草乌，祛风除湿，温经止痛，对于风寒湿痹、关节疼痛尤为有效，4 味药共用为君药。鸡血藤活血调经止痛，续断、牛膝、骨碎补、淫羊藿补肝肾、强筋骨，温补肾阳，白术、当归、川芎活血补血，共为臣药。麻黄、桂枝、花椒发散升阳理气，佐助君臣发挥药效；制乳香、制没药、延胡索活血定痛，消肿生肌，共为使药，强化止痛之效。全方共奏祛风除湿、舒筋止痛、强筋健骨之功效，每日熏洗痛处，效果良好。

3 废用型骨质疏松症的药物内外治法与方药

长期卧床或其他原因导致的肢体长期失用或固定，致局部气血流通缓慢，循行不畅，甚至瘀滞不通，造成筋骨失养，筋弛骨软，则为气机不畅所致，即为废用型骨质疏松症，可发生于任何年龄，症状表现与骨质疏松症的程度成正比。发生在上肢者，活动后症状减轻；发生在下肢者，活动后往往出现暂时性症状加重、肿胀、指压性水肿等[2]。此类骨质疏松症实属继发性骨质疏松症，治则遵循“治本与治标”兼顾“整体与局部并重”的原则，要对废用肢体的症状（如骨折）进行有效处置，比如骨水泥强化、椎体形成术等重建肢体运动能力，同时合并骨质疏松类药物强化骨质，标本兼治，治宜益气健脾、活血养血、补肝肾、强筋骨。平乐正骨主张在废用型骨质疏松症治疗中药物与锻炼并重，肢体的锻炼亦非常重要，在此仅对药物疗法简要说明。

3.1 药物内治法与方药 治宜益气健脾，活血养血。用加味益气丸（医院制剂）合养血止痛丸（医院制剂）口服；局部发亮发热者可用补中益气汤（详见“2.1.1”）加地骨皮、牡丹皮、桑寄生；上肢症状加桑枝、丝瓜络；下肢症状加防己、木瓜、牛膝、茯苓，水煎服。

3.2 药物外治法与方药 方用苏木煎合海桐皮汤水煎外洗[2]。苏木煎组成：苏木、大力草、艾叶、伸筋草、鸡血藤各30 g，卷柏、羌活、川牛膝各10 g。水煎温洗或热敷患处。功善温经活血、舒筋利节，用于治疗筋内僵凝、关节伸屈不利。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，71 岁，2019 年6 月28 日就诊，主诉：近2 年反复出现腰背部间断性疼痛。9 年前（2010 年1 月）曾确诊绝经后骨质疏松症，既往合并胆囊结石、肝囊肿。门诊胸腰段侧位X 线检查示腰（L）1、L4 椎体变扁，胸腰段椎体退行性改变，胸腰段椎体骨质疏松。查骨吸收标志物Ⅰ型胶原C-末端肽（CTX）为0.003 μg/mL（正常值0.128～1.292 μg/mL）；骨源性碱性磷酸酶（BAP）为9.5 μg/L（正常值3.8～22.6 μg/L）。诊断为绝经后骨质疏松症（中医辨为肾阳虚血瘀证）。门诊开具骨松强骨丸6 g，碳酸钙D3片0.5 g，口服，每日两次。

2 诊：2019 年7 月26 日随访表示疼痛减轻，继续开具骨松强骨丸（1 个月量）、碳酸钙D3片。3 诊：2019 年12 月30 日复查胸腰段侧位X 线示L1、L4椎体陈旧骨折可能，腰骶部移行椎，胸腰椎退行性病变。查CTX 为0.152 μg/mL，BAP 为10 μg/L，CTX恢复正常。4 诊：2020 年7 月9 日因腰背部疼痛再次就诊，胸椎侧位X 线示胸（T）12 椎体骨折，胸椎退行性病变。腰椎侧位X 线示L3 椎体骨折，L4/5、L5/骶（S）1 椎间盘病变，腰椎退行性病变。骨密度检查示严重骨质疏松。

按语：此例患者属于肾阳虚型骨质疏松症，服用骨松强骨丸合碳酸钙D3片，有效地缓解了患者疼痛乏力等症状，但是从X 线来看并未改善太多，且不能降低患者发生骨折的几率。

现代骨质疏松症的治疗并不以中药为重，而以影响骨吸收与骨代谢的双磷酸盐类等西药为临床一线用药，在临床单用中药治疗已十分罕见，以下再举1 例中药合并双磷酸盐类药物治疗骨质疏松症的案例，这种疗法现今较为常见。

4.2 病案2 患者女性，77 岁，2018 年2 月27 日就诊，主诉：近5 年反复出现腰背部间断性疼痛，双下肢抽筋，1 周前无明显原因出现腰背部疼痛。患者乏力汗多，舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。查X 线骨密度提示严重骨质疏松。诊断：骨质疏松症伴病理性骨折，左膝关节置换术后，左大转子骨折钢板内固定术后，高血压病1 级，2 型糖尿病，慢性缺血性心脏病[中医诊断为瘘病（脾肾气虚证)，膝痹，眩晕，消渴，瘿病，胸痹心痛]。用药：骨松益骨方（同“2.1.1”中骨松益骨丸方药）每日两次水煎服，骨松外洗药每日1 次熏洗，同时全程给予骨化三醇软胶囊（每次0.25 μg）、碳酸钙D3片（0.5 g）、盐酸氨基葡萄糖片（每次0.75 g）、芪仲腰舒丸（每次6 g，每日两次）口服进行治疗；另需服用卡托普利片、二甲双胍片、格列本脲片治疗既往合并症。5 d 后患者腰背疼痛、活动受限改善，病情缓解，在骨松益骨方原方基础上加五味子、芡实、金樱子涩肠止泻。第6 天予唑来膦酸5 mg 静脉滴注抑制骨吸收，提高骨密度。12 d 后患者腰背、双膝部疼痛不明显，活动受限改善，全身乏力明显减轻，可自行起床、站立、行走，行走距离较前增加，病情好转后出院。

按语：根据平乐正骨中医辨证依据，患者年老体衰，肾精亏虚，脾气不足，肾主骨，腰为肾之府，肾气不足则腰失温养、骨失所荣，故腰部疼痛。脾主四肢，脾气亏虚则气血失荣、四肢失养，故肢体酸软、全身乏力。久病入络，寒凝血瘀，筋脉失养，关节不利，故功能活动受限。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细均为脾肾气虚、气血瘀滞、骨失荣养之征。四诊合参，中医辨病为骨痿，证属脾肾气虚，骨断筋伤，气血不畅，络脉瘀滞。予骨松益骨方补肾健脾、养血活血、强筋壮骨、通络止痛，合并骨松外洗药腰背部熏洗舒筋活络、益肾壮骨、活血止痛，有效缓解患者疼痛。此病例为中西药结合治疗原发性骨质疏松症病例，膦酸盐类（如唑来膦酸）是临床治疗骨质疏松症的一线药物，可有效降低骨转换率，增加骨密度，但过度应用也会引起骨骼韧性降低，从而导致骨质量下降[3]。孔西建等[5]研究指出骨松益骨方可有效促进骨形成，在一定程度上抑制骨吸收，防止骨密度下降，缓解骨质疏松症患者的骨骼疼痛，降低脆性骨折发生率，但起效缓慢，抑制骨吸收作用不明显；阿仑膦酸钠起效较快，可以有效抑制骨吸收，但促进骨形成不显著，两者联合应用，发挥各自优点，为中西医结合治疗骨质疏松症提供了思路。

5 总结

骨质疏松症因其发病机制与人体生长规律有关，虽然目前有大量的抗骨质疏松症药物，但尚无一种特效的抗骨质疏松症药物。西医治疗骨质疏松症药物主要有雌激素类、降钙素类、双磷酸盐类、锶盐、选择性雌激素受体调节剂、维生素D 及钙剂等，因机制明确，疗效确切，已是临床一线用药，还有RANKL 抑制剂类生物制剂等新药，不良反应有待验证，如治疗绝经后骨质疏松症的雌激素，长期使用会增加罹患肿瘤风险，限制了临床的推广应用，故探索中医药防治绝经后骨质疏松症成为新的热点[6]。目前的研究只能根据不同类型骨质疏松症患者，选择合适的药物进行治疗，而如何更多地发挥中医药的优势也是未来工作的重中之重。