危重型新型冠状病毒肺炎患者实施机械通气联合CRRT治疗的预见性护理

孙文娟，姚松楠，高祀龙，魏丽丽

(青岛大学附属医院：1.肝脏移植科；2.危重症医学科；3.移植前监护室；4.护理部，山东 青岛 266003)

预见性护理也称预前或超前护理，是护理人员在实施护理前及实施护理的过程中运用医学护理知识全面评估患者，对患者具体病情和发病先兆或潜在诱发因素进行综合分析判断，预测并分析患者可能出现的护理问题，确定护理重点，及早采取有效预防性护理措施，最大限度地减少患者的痛苦和意外的发生，提高护理质量，实现由被动救治向主动治疗与护理的转变的过程[1-2]。新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎，传染性强[3-4]。作者所在医院于2020年2月9日组织第三批援鄂医疗队伍(132人)整建制接管同济大学附属医院光谷院区E1区10楼重症病区。期间，本医疗队对1例实施机械通气联合CRRT治疗的危重型新冠肺炎患者实施预见性护理，借助多媒体终端有效进行医护合作及有效沟通，及时高效反馈患者信息，目前患者恢复顺利，成功脱机，无护理相关不良事件发生，现将护理经验分享如下。

1 临床资料

患者，男，57岁，因发热，胸部CT示双肺散在片状毛玻璃密度影，多外周分布，下肺明显。于2020年2月18日由方舱医院转入本病区。入院后给予持续常压高流量吸氧40 L/min，氧浓度60%。临床诊断：新冠肺炎，危重型。诊疗经过：2020年2月20日，查血气分析示：氧分压74.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，患者呼吸窘迫，给予气管插管，接呼吸机辅助通气，压力调节容量控制(PRVC)模式，潮气量600 mL,呼气末正压通气(PEEP) 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼吸频率17次/分，吸氧浓度60%，外周血氧饱和度可达到98%，同时给予B超引导下鼻肠管置管术，经鼻肠管给予营养支持治疗。2月22日患者血肌酐(124 μmol/L)及细胞因子水平升高，请护肾小分队提供技术支持，间断给予CRRT治疗。2月27日医师给予下调呼吸机参数，逐步过渡至CPAP模式，为脱机拔管做准备。3月1日，该患者顺利脱机，给予常压高流量吸氧，心电监护示：血氧饱和度100%。截至3月10日患者病情平稳，复查CT恢复良好，拟于近日出院。

2 讨 论

2.1护理人力资源调配及科学分组 此次本院援鄂医疗团队共派出100名护理人员，其中护理管理人员4人，负责感染管控、流程制定、物资协调及人员排班等工作；急诊及ICU专科护士29人，占29%；其他专业护理人员71人，占71%。护理管理者根据人员资质及专业特点对96名护理人员进行科学分组，每组2～3名急诊或ICU专业护理人员，能熟练操作呼吸机，负责病区内气管插管等危重患者护理工作，组长负责护理质量把控。

2.2呼吸机治疗期间的护理 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指出[5]：对于危重型新冠肺炎患者，采用高流量鼻导管吸氧或无创机械通气短时间(1～2 h)内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。然而，机械通气的应用虽然挽救了大量呼吸衰竭患者的生命，但其又是一把双刃剑，由于机械通气是非生理性的辅助通气，难免给患者带来不同程度的损害，甚至是致命的并发症[6]。因此，做好各类并发症的预防十分关键。

2.2.1预防呼吸机相关性肺损伤 对于进行有创机械通气的重型、危重型新冠肺炎患者应采用保护性通气策略，即小潮气量(6～8 L/kg理想体重)和低水平气道压力(≤30 cm H2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关性肺损伤[5]。本医疗队结合诊疗方案，医护合作共同为该患者选择合适的机械通气模式，即PRVC模式，该模式能够自动感知胸廓和肺顺应性的改变，在保证预设潮气量的前提下，呼吸机连续不断调节PEEP来适应肺顺应性的变化，使PEEP不断随着患者呼吸功能条件而变化，保持尽可能低的PEEP，以此方式进行通气时气道压力和供氧浓度均较压力控制通气低[7]。因此能在一定程度上减少气压伤的发生[8]。

2.2.2预防呼吸机相关性肺部感染 该患者原发严重肺部感染，入隔离病区后持续气管插管连接呼吸机辅助呼吸导致气道失去生理性防御功能，加之此时患者应用激素导致免疫功能低下易致使感染难以控制。患者目前使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，同时积极加强气道管理，采取预见性护理措施：(1)抬高床头30°～45°。根据多项指南推荐，床头抬高30°～45°可以帮助患者改善通气状况，尤其是当患者在接受肠内营养治疗时，抬高床头可有效预防反流及误吸[9]。(2)加强气道湿化，按需吸痰，新冠肺炎患者尽量采用密闭式吸痰装置[10]。 (3)每班确认气管插管距门齿刻度，马克笔标记于寸带。(4)有效固定气管插管，松紧适宜可容纳1～2横指，防止脱管。(5)每天2次生理盐水进行口腔冲洗，减少细菌滋生，进行此类操作需加盖头套进行三级防护。(6)每班记录呼吸机模式及参数，根据患者病情恢复情况给予适当调整。(7)密切监测患者呼吸频率、血氧饱和度、潮气量、气道压力。(8)严格执行手卫生。

2.3CRRT治疗的护理 该患者2月22日出现血肌酐升高(124 μmol/L)，同时患者各类细胞因子指标：白细胞介素-1β 7.9 pg/mL、白细胞介素-2受体1 661 U/mL、白细胞介素-6 26.57 pg/mL、白细胞介素-8 17.4 pg/mL、白细胞介素-10 10.1 pg/mL、肿瘤坏死因子α 13.0 pg/mL、超敏C反应蛋白13.8 mg/L，考虑目前该患者处于炎症爆发状态，大量炎症因子释放，且肾功能存在一定程度损害，因此遵医嘱间断给予CRRT治疗。患者CRRT治疗期间，需进行全身肝素化抗凝，加之转机本身对血小板的消耗使出血危险明显增加[11]，因此需密切监测患者出血倾向，预防出血预见性护理措施：(1)严密观察患者的大便颜色、穿刺部位渗血、牙龈等出血情况。(2)监测活化凝血时间(ACT)，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的用量。该患者治疗期间未发生出血等并发症。

2.4预防下肢深静脉血栓形成 该患者存在严重感染，长期卧床，存在血栓高风险，目前每日给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，预防深静脉血栓性预见性护理措施：(1)行CRRT治疗期间停用低分子肝素皮下注射，密切监测患者凝血功能。(2)停止机械通气后，及早评估患者活动能力，指导患者实施床上肢体功能锻炼。(3)根据患者病情恢复，鼓励患者提早下床活动。

2.5预防谵妄 谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征，是ICU患者发生最为频繁的并发症之一。有研究证明早期预防可以降低谵妄的发生率[12]。该患者在实施机械通气后，为避免发生谵妄，医护合作共同制定并落实如下预见性护理措施：(1)优化镇静、镇痛方案。对ICU患者进行适度的镇静治疗有利于病情恢复，是ICU 治疗中最基本的环节[13]。该患者脱机之前采用右美托咪定联合镇静、镇痛方案。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生相应的药理作用[14]。有研究表明，右美托咪定用于ICU患者,镇静、镇痛效果好,苏醒快,可缩短拔管时间,循环更平稳,明显减少谵妄发生,是ICU 较理想的镇静剂[15]。(2)每班利用RASS评分对患者镇静状况进行动态评估，患者插管后24 h内由管床护士首次评估，以后每天进行评估，当患者RASS评分大于或等于2分时使用ICU患者意识模糊评估法(CAM-ICU)进行谵妄评估，判断患者是否存在谵妄状态[16]。CAM-ICU 为阳性时护士加强巡视力度，做好患者的安全防护，加强机械通气患者的生命体征和意识状态监测等。(3)每日9:00停用镇静、镇痛药物，患者清醒并能遵照执行简单指令动作后进行自主呼吸试验，评估患者是否可以拔管或脱机。该患者机械通气10 d后顺利拔管，未发生谵妄。

2.6肠内营养支持管理 目前常用的营养支持方法有胃肠内营养与静脉营养，对于危重患者应优先选择肠内营养途径，可防止小肠萎缩、维持胃黏膜的吸收能力[17]。 此外，鼻肠管一端穿过屈氏韧带，通过其括约肌作用，使患者不易发生反流及肺部的感染性疾病，同时还可维护肠黏膜的屏障功能，从而减少肠道细菌移位、多器官衰竭等并发症[18]。因此，本医疗队管路护理小组为该患者实施了B超引导下鼻肠管置入术。

2.6.1置管位置判断 (1)当鼻肠管到达胃内时，由于医务人员着三级防护，无法通过听气过水声来判断鼻肠管是否到达胃内，因此通过真空试验法：注入空气顺畅，回抽负压；注入适量10 mL生理盐水回抽少于5 mL提示可能不在胃内。(2)pH试纸法：回抽消化液，观察颜色及pH值，pH>7，提示为肠液；pH<5提示为胃液。(3)营养管放置经腹部平片显示全管显影，肠弯C形，宽度大于2个脊柱节，是判定鼻肠管置管位置的“金标准”。

2.6.2营养管使用期间预见性护理措施 (1)每班确认鼻肠管刻度，马克笔标记于鼻贴，防止脱管或移位。(2)每日评估肠内营养耐受性：恶心、呕吐、反流、腹泻等，防止肠内营养不耐受。(3)给予营养液前后、判断胃残留后需要用生理盐水或温开水20 mL脉冲式冲管，预防堵管。

2.7借助多媒体终端有效进行医护沟通及晨交班 由于疫情形势下隔离要求，医生接触患者机会减少，作为与患者密切接触的护理人员需将患者病情及时有效进行反馈。本医疗队利用病区公用手机建立医护工作微信群，密切观察患者生命体征，每小时记录患者出入量，每班次进行汇总并发送至微信群内，便于清洁区医生及时、全面了解患者病情并合理制定治疗方案。此外，利用视频会议网络终端进行晨交班，实现清洁区医生和隔离区护士无障碍沟通，医护交班无缝衔接。

2.8医护人员自身防护 严格按照《新型冠状病毒肺炎防控方案》要求进行气管插管、留置胃管、吸痰等高暴露风险操作时应在二级防护的基础上加盖头套进行三级防护。此外，本医疗队针对该患者提前采用密闭式吸痰装置有效预防气溶胶产生，置管期间吸痰管及呼吸机管路常规不予以更换，以减少医务人员职业暴露风险。

2.9心理护理 新冠肺炎确诊患者在隔离治疗期间，不能与亲人接触，对疾病和家人的担忧，还要经受发热、呼吸困难或其他躯体症状的折磨，这些均可能对心理造成一定的影响[19]。该患者病情危重，且伴有胸闷、气促，呼吸困难等症状可能使患者产生恐惧、焦虑，特别是机械通气时患者无法正常表达内心想法，往往使患者烦躁不安，同时，患者对疾病知识缺乏了解，容易加重紧张、焦虑、恐惧的情绪。因此，针对患者情况提前采取一系列干预措施：(1)患者清醒后，积极与患者家属取得联系，采用微信视频方式与患者沟通，满足患者心理需求，减轻分离焦虑。(2)绘制机械通气患者沟通卡片，使患者插管期间能够进行简单交流。(3)积极完善并构建新冠肺炎宣教体系，采用微信二维码进行音、视频宣教，提高患者对疾病的认知，减轻患者焦虑。

综上，预见性护理模式强调预防为主，在提高医护配合质量，赢得患者抢救时间，预防意外和并发症发生的作用已经被广泛证实。预见性护理程序实现了早发现、早预防、早治疗，使护理工作由被动变主动，提高了护理工作质量[20]。该例新冠肺炎患者病情发展迅速，入院后1 d出现呼吸衰竭，经多学科会诊后采用呼吸机辅助通气治疗共10 d，CRRT治疗6次。本医疗队成员在患者治疗期间在全面评估患者病情的基础上采取并落实针对性护理措施，患者康复过程顺利，避免了机械通气及CRRT等相关并发症的发生。此外，医护借助媒体终端进行及时有效沟通，使患者能够在最短时间得到有效救治，促进患者早日康复，提高医疗质量。