重视住专培学员的腹腔镜外科基础规范化培训*

2021-12-05李春穴童卫东

现代医药卫生 2021年17期

王李，徐琰，黄彬，李春穴，童卫东，谢锦

(陆军军医大学大坪医院：1.普通外科；2.教学办临床技能培训中心，重庆 400039)

随着医疗技术的发展，腹腔镜外科手术已经成为当今外科手术的主要方式。在普通外科手术中，腹腔镜微创手术已占总手术量的64%～77%[1]。相对于传统开放手术，腹腔镜微创手术具有较大的优势，已成为外科医师必须掌握的基础技能之一。但腹腔镜外科手术具有技术操作难度大、触觉反馈差、学习和训练曲线更长、对手术医师的整体素质要求更高的特点，只有经过不断的操作训练才能很好地掌握这门技术。然而，在我国医患大环境的影响下，患者自我保护意识和法律意识不断增强，手术台上主刀放手机会逐渐减少，同时伴随着近年来医学生的增多，临床实践操作机会逐步减少，单纯通过在手术台上获取熟练的腹腔镜操作技能和经验已不现实，不利于住专培学员对腹腔镜外科技术的学习。因此，如何使住专培学员规范化地掌握腹腔镜微创外科技术，缩短临床学习曲线，将是我国医学生毕业后教育中需要长期重视的重要环节。本文结合本课题组的实践和国内外相关单位开展的实际情况，主要从以下几个方面谈谈体会。

1 国内外腹腔镜外科培训现状比较

美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)在2004年颁布了腹腔镜外科学基础(FLS)认证项目，用于评估外科医师腹腔镜手术的基础知识、手术判断和操作技能等相关知识。FLS认证项目包括认知考试和操作技能部分。美国外科医学委员会(ABS)强制要求外科医师必须通过FLS认证考试才有资格参加普通外科执业医师考试[2]，并要求外科医师需要持续不定期地进行腹腔镜外科规范化培训和考核。在欧美许多国家，已形成了规范化的腹腔镜外科基础培训考核体系及技术准入制度，制定了FLS和机器人外科基础技能(FSRS)认证项目[3]。腹腔镜模拟训练已被广泛应用于培训低年资的外科医生[4-5]。全球所有的外科医师均可以通过FLS网站在线报名和培训的方式参与其考核认证。

在我国尚无统一的腹腔镜外科基础培训课程和考核认证项目。早在2014年4月，《中华消化外科杂志》组织了我国12个单位的外科医师赴美参加了FLS考试，感受到美国的外科医师培养体制完善，重视理论和理念知识，而中国医生则是“重技术、轻理念”[6]。中国医师协会在2018年底建立了首批86个中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地，统一管理实施。近年来，部分单位通过开展腹腔镜外科基础技能的全国培训班，吸引了不少同行参与，并不断推广实施。目前国内很多单位亦开展了腹腔镜外科学基础的培训课程，内容主要参照了FLS的模块进行，但如何更好地完成腹腔镜外科学基础培训及考核还缺乏系统的经验总结。

2 腹腔镜外科基础规范化培训的课程内容和设计

2.1腹腔镜外科基础规范化培训的课程内容本课题组主要参照SAGES的培训规范，FLS规范化培训内容全面覆盖了腹腔镜手术所需的基础知识、手术判断和操作技能等相关知识，包括术前考量模块(腹腔镜设备、能量器械、患者选择和术前评估等)、术中考量模块(麻醉与体位、气腹建立、术中病理生理等)、术后处理模块(术后处理及术后并发症等)、基本腹腔镜手术操作模块(诊断性腹腔镜、腹腔镜活组织检查、出血和止血等)、技能操作指南模块(技能操作要求及练习)共5个模块内容。这是目前最为标准完整的课程培训内容。在我国已开展的单位中，大部分均参照了上述内容进行课程训练。但很多单位不重视理论培训，仅进行技能操作训练，使得临床医生，包括很多高资历的外科医生都只是技术能手，理论知识缺乏。因此，技能操作训练固然重要，但手术相关理论知识仍然是培训的重点。理论课程包括术前、术中和术后相关知识等多方面的内容，需要通过以理论课的形式呈现；而技能操作课程主要以模拟教学和实际操作训练形式呈现。只有将理论知识和实际操作训练相结合，理念和技术并重，才能让学员们真正体会到腹腔镜外科技术的精髓所在。技术源于理念，理念才能改变技术，推动技术的革新。

2.2腹腔镜外科模拟教学的重要性在课程内容当中，理论知识相对易于掌握，但技能操作需要长期训练积累。调查发现，传统的临床技能教学模式在适应现代教学的过程中遇到一些难以克服的困难，会陷入“理论多、实践少”的尴尬局面[7]。因此，在进入临床训练前，进行标准的腹腔镜模拟技能培训，显得极为重要[8]。腹腔镜模拟训练是指借助各种仿真模型和电子计算机模拟技术设计出模拟的患者场景来进行腹腔镜训练[9]。目前腹腔镜模拟教学已在很多医学院校及医疗机构广泛开展，可以有效地缩短临床学习曲线，效果明显[10-13]。因此，腹腔镜模拟教学能有效地帮助外科医师获得一定的腹腔镜手术技能，使其在进入临床训练后起点更高，临床表现更好，水平提升更明显[14-15]。

2.3腹腔镜外科模拟技能训练的基本内容腹腔镜模拟技能培训是指在手术台以外利用各种模拟或虚拟手段获取腹腔镜技能操作学习的培训方式。目前，常用的腹腔镜模拟技能培训设备主要有腹腔镜模拟训练箱(laparoscopic simulation training simbox)、腹腔镜虚拟训练系统(laparoscopic virtual training system)及专用的腹腔镜活体动物训练手术室。腹腔镜模拟训练箱设备简单，容易被广泛开展，但镜头固定，缺乏真实感及活体反馈感，无结果及报告生成反馈系统，可以完成腹腔镜下镜头及手眼协调、左右手配合、剥离剪切、缝合打结等多个基本任务和离体动物组织的操作训练。腹腔镜虚拟训练系统除了上述基本的操作训练任务以外，还带有不同的病例情景模块设置，真实感明显加强，并有自动反馈训练结果及报告生成，但设备费用昂贵，不易被广泛开展[16]。而真实的动物手术训练则要求单位有专用的腹腔镜手术室，经费及人员要求更高，较难开展。因此，完整的腹腔镜模拟训练内容应包括基础任务的模块训练、虚拟系统操作训练、离体动物标本操作和活体动物手术几个方面。而腹腔镜模拟培训箱作为最常用的工具，是长期持续开展腹腔镜基础技能培训的必备条件。本单位在大规模开展腹腔镜模拟训练箱培训的基础上，也增加了1台腹腔镜虚拟训练系统，同时也在加紧动物手术室的相关建设，争取达到一个更加完美的培训效果。

近年来，市场上已有各种专用的腹腔镜基本任务训练模块可供选择，如抓取模块、拉环牵引模块、穿孔模块、剥离剪切模块及3D缝合打结模块等。这更加方便了学员们操作训练，更好地提高了教学训练效果。

2.4腹腔镜外科技能训练的课程设计如何做好腹腔镜外科基础培训课程内容的设计，并引导学员们进行有兴趣的学习培训，是一个值得探讨的课题。做好课程设计，就必须将腹腔镜理论培训和模拟技能操作训练有机地结合起来，才能在腹腔镜外科培训中达到好的训练效果。但理论授课需要多少学时，每个模拟培训模块多少学时，以及二者如何搭配，文献报道不一[17-19]。我们的经验是在每次技能训练课前行理论知识授课，以便更好地让学员了解腹腔镜手术的相关知识和操作要点，从而获得更好的训练效果。我们按照常用的FLS 5个模块内容及腹腔镜虚拟训练系统一共设置了6个学时的理论授课，分别在抓取、拉环牵引、穿孔、剥离剪切、缝合打结及腹腔镜虚拟训练系统操作训练前进行1学时。每周分别进行1学时理论授课和操作训练，之后学员通过预约的方式进行自主训练。另外安排2学时的腹腔镜典型优秀手术作品的视频解析点评。在腹腔镜外科规范化培训实施过程中，通过小班教学，每个批次由6周14学时教学+学员自主训练+2周考核完成1个周期的培训，模拟考核合格后进入手术室3个月的临床培训学习考核。手术室的临床带教指定专人一对一模式，按照扶镜手、第一助手和主刀的顺序，由简到难，由少到多的步骤进行逐个培训，首先进行腹腔镜阑尾切除术和腹腔镜胆囊切除术，后续完成腔镜下肠吻合缝合打结。逐渐熟练主刀使用的腹腔镜电钩、超声刀、双极等能量平台和各种切割闭合器的使用方法。考核合格后颁发腹腔镜外科基础培训合格证书。每个批次的人数根据单位模拟器多少决定。此外，我们每年定期举办腹腔镜外科基础技能大赛，奖励获奖选手，同时选送优秀者参加全国竞赛，以鼓励学员们的学习热情。

3 腹腔镜外科规范化培训的考核评价

腹腔镜外科规范化培训的考核主要分为理论考试和操作考核。理论考试通过闭卷考试方式进行。而腹腔镜模拟操作考核通过教员在每位学员参加培训前后对任务项目进行打分。从每一期的培训效果看，培训后的成绩较培训前均有显著提高。在考核标准的制定上，本课题组使用了统一标准的评分量表，既包含操作动作的速度，亦重视动作的质量、准确性和流畅性。考核评分标准的客观性高，可降低考官主观性对评分的影响，提高考核的客观性和公正性[20-21]。同时设计了满意度调查表，以便学员还对课程设置、训练方法等方面进行反馈调查，以评促教，希望能够持续不断地增强培训效果。