A型肉毒毒素和曲安奈德预防切口瘢痕增生的临床效果比较*

张 倩，杨佳慧，刘 英

(武汉市第三医院整形外科，湖北 武汉 430060)

外科手术切口瘢痕增生是困扰医生和患者的常见问题之一，预防切口瘢痕增生的治疗方法主要包括放射疗法、加压疗法、硅胶疗法、药物疗法和物理疗法等[1-2]。曲安奈德等糖皮质激素类药物注射是目前较常用的药物治疗方法，但是其药物浓度过大可能影响伤口愈合[3]，甚至有可能造成机体内分泌紊乱、局部组织萎缩等不良反应[4]，这些缺点限制了曲安奈德的使用范围。为了寻找更加安全有效的注射药物，近年来，国内外相继出现了A型肉毒毒素可以有效预防切口瘢痕增生的临床报道[5-8]。2016年1月至2019年11月本院整形外科对A型肉毒毒素和曲安奈德注射预防手术切口瘢痕增生的临床效果进行了分析比较，旨在探讨A型肉毒毒素在预防外科术后切口瘢痕增生的临床优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 共选取患者48例，治疗部位均位于下腹部全厚皮片切取区域，切口长轴的方向均与腹股沟平行，切口缝合后长度在10 cm以内，随机分组接受不同的治疗方法。其中24例行缝合切口边缘真皮内A型肉毒毒素注射，为A型肉毒毒素治疗组，年龄14～42岁，平均(26.4±12.1)岁；取皮后缺损区的宽度在4.2～6.3 cm,平均(5.3±1.0)cm。另外24例行缝合切口边缘真皮内曲安奈德注射，为曲安奈德治疗组，年龄15～39岁，平均(25.6±10.4)岁；取皮后缺损区的宽度在3.9～6.1 cm,平均(5.1±0.9)cm。两组年龄和取皮后缺损区的宽度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗方法的选择均事先征得患者及家属的意见并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者的下腹部供皮区切口均在全身麻醉状态下行分层减张缝合，缝合切口由同一医生操作完成，皮下先用“4-0”丝线间断缝合，然后用“5-0”丝线间断缝合皮肤切口。缝合术后24 h内和术后1个月，分2次进行缝合切口真皮内药物注射。A型肉毒毒素治疗组：将A型肉毒毒素(100 U/支，兰州生物制品研究所)用2%利多卡因2 mL配制成5 U/0.1 mL，然后进行切口边缘真皮内药物注射，范围以超过切口边缘0.5 cm为准，每个点注射约5 U，注射点之间间隔约1 cm，总量不超过100 U/例。曲安奈德治疗组：将曲安奈德(2 mL/支，昆明积大制药有限公司)用2%利多卡因注射液1∶1混匀，然后进行切口边缘真皮内药物注射，每个点注射约4 mg，注射点之间间隔约1 cm，每次注射剂量不超过40 mg。完成治疗后，注射点无菌纱布压迫止血，注射术后24 h内不要沾水。

1.2.2满意度评价 所有48例患者均在术后9个月对下腹部手术切口瘢痕，使用改良的石溪大学瘢痕评估量表(SBSES)[6]判断瘢痕增生的程度。同一位医生根据SBSES评分表的4项内容(瘢痕宽度、瘢痕高度、色泽和切口缝合线，每项得分均分为0、1、2分3个等级)为每例患者分别给出得分，然后将各项内容得分叠加后进行综合评分：1分 (不满意)、2分(基本满意)、3分(满意)、4分及以上(非常满意)。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0软件对结果进行统计学分析，组间的满意率比较采用四格表资料的Fisher确切概率法进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A型肉毒毒素治疗组24例中3分者有11例，4分及以上者有10例，满意率为87.5%(21/24)，曲安奈德治疗组24例中3分者有8例，4分及以上者有3例，满意率为45.8%(11/24)，两组满意率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在药物注射后均未发生皮肤坏死和周围正常皮肤萎缩等并发症，以及其他一些药物不良反应。

3 讨 论

病理性瘢痕影响着整形外科甚至是外科治疗的每一方面，因此瘢痕的预防和治疗日益受到重视[9]。相对于治疗而言，瘢痕的预防显得更为重要。为了预防瘢痕过度增生，减轻缝合切口边缘的张力是最重要的措施之一，因为张力因素是伤口愈合过程中不成熟胶原纤维合成增加，导致瘢痕形成的重要原因[10]。A型肉毒毒素可以通过麻痹创面周围的肌肉降低表面张力[11-12]，进而减少不成熟胶原纤维的合成，预防瘢痕的产生。进一步研究还发现，A型肉毒毒素可以影响瘢痕组织中转化生长因子的生成，并可抑制瘢痕成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的合成[13]。还有研究显示，A型肉毒毒素可以抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞分化，这也是其预防瘢痕增生的部分潜在机制[14]。上述研究是A型肉毒毒素用于预防瘢痕增生的理论基础。但是与传统的注射药物曲安奈德相比，A型肉毒毒素注射在预防切口瘢痕增生方面的临床效果有无优势，目前国内外尚鲜见相关的研究报道。

本研究结果显示，治疗前，两组年龄和取皮后缺损区的宽度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，排除了年龄和切口张力因素对不同组别治疗方法临床效果的影响。按照国外的研究报道，肉毒毒素预防性注射一般在伤口周围真皮内注射，范围为围绕伤口3 mm至3 cm不等[15]。因此本研究的治疗方法为两组分别在24 h内和术后1个月进行缝合切口真皮内药物注射A型肉毒毒素和曲安奈德,范围以超过切口边缘0.5 cm为准，注射点之间间隔约1 cm。A型肉毒毒素治疗组每个点注射5 U，曲安奈德治疗组每个点注射4 mg。两组治疗药物均采用2%利多卡因注射液稀释配置，是为了减轻药物注射时的疼痛感。由于瘢痕增生在术后1～3个月最明显，6个月之后逐渐稳定[7]，所以本研究选择在治疗结束后9个月，对于手术部位的切口瘢痕，利用改良的SBSES对瘢痕的增生情况进行比较，该评估量表从瘢痕宽度、瘢痕高度、色泽和切口缝合线等4个方面综合判断瘢痕的增生程度，综合得分在3分及以上者为满意。结果发现，两种药物治疗后的临床效果满意率分别为87.5%、45.8%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，与曲安奈德注射相比较,A型肉毒毒素注射应用于预防切口瘢痕增生，可能更能取得比较满意的临床效果。

为了取得满意的治疗效果，使用A型肉毒毒素进行注射时要注意以下几点：(1)严格掌握适应证。对于有重症肌无力、正在服用氨基糖苷类抗生素者，以及孕妇和儿童慎用[16]。同时要控制其剂量，本研究所有病例使用剂量均在100 U以内，不超过其在临床应用中达到的最大剂量(300～600 U)[17]。临床注射过程中要注意观察其不良反应，主要包括注射后局部酸胀、疼痛、头晕、视物模糊等[13]，以及剂量过大引起的中毒症状，如发热、乏力不适、头痛等，严重者甚至引起肌肉麻痹甚至呼吸衰竭[7]。(2)要掌握正确的配药方法。从冰箱中取出A型肉毒毒素冻干粉后，放置于室温中10～15 min，再用无菌注射器抽取2%利多卡因注射液2 mL沿瓶壁缓缓注入安瓿内完全溶解，稀释的过程中应该注意避免振荡激起泡沫，以免导致药物的作用下降。(3)由于切口瘢痕的增生在术后1～3个月最明显，为了预防瘢痕的过度增生，建议术后1个月内预防性注射肉毒毒素，本研究采用术后24 h内和术后1个月分2次注射。如果注射超过术后1个月完成，则不是预防性注射，而是治疗性注射。A型肉毒毒素治疗组和曲安奈德治疗组在药物治疗期间和治疗结束以后均未发生皮肤坏死和周围正常皮肤萎缩等并发症，以及其他一些药物的不良反应。这表明，只要严格掌握适应证及安全剂量，A型肉毒毒素注射预防切口瘢痕也是一种安全的药物疗法。

综上所述，在预防性治疗手术切口瘢痕方面，与曲安奈德相比，A型肉毒毒素治疗的效果更好，可以作为优先选择的注射药物。当然，由于本研究是仅对腹部供皮区缝合术后的切口瘢痕增生情况进行比较，在其他部位是否还存在同样的差异性，值得我们进一步研究。