单中心支架辅助弹簧圈栓塞治疗肾动脉瘤的疗效分析

吴雅妮 魏小龙 朱 江 王诗颖 闻荻豪 李 昱 赵志青 孙羽东,

1 中国人民解放军海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）普通外科，上海 200433 2 中国人民解放军海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）血管外科，上海 200433 3 南京大学医学院附属金陵医院（解放军东部战区总医院）普通外科，江苏 南京 210002

肾动脉瘤（renal artery aneurysm，RAA）在临床上较少见。流行病学研究发现，RAA在普通人群中的发病率为0.3%～2.5%[1]。RAA的形成主要由动脉粥样硬化或动脉壁基质降解导致，结缔组织病等其他疾病也可能导致RAA的发生[2]。大多数RAA患者无症状，几乎所有RAA患者均是通过常规体检或其他原因经影像学检查诊断出的。RAA的破裂可导致出血和肾功能损害。有研究发现，RAA破裂患者的病死率为50%，其中80%的患者为孕妇合并RAA患者[3]。RAA破裂的危险因素包括动脉瘤过大（直径＞20 mm）、瘤体直径快速扩张和妊娠[4]。大多数外科医师认为瘤体直径＞20 mm的RAA需要外科治疗。RAA的手术治疗包括开放手术和腔内手术，包括经导管栓塞术和支架隔绝术。腔内手术由于具有手术创伤小、术后恢复快的特点，逐渐被作为治疗此类疾病的首选方法。通常根据肾动脉瘤瘤体的形状、位置和瘤壁特性对RAA进行分类。根据从载瘤动脉到动脉瘤囊入口处的直径，囊状动脉瘤通常分为窄基底动脉瘤和宽基底动脉瘤。肾动脉瘤的形态和位置是选择手术方式的主要决定因素[5]。治疗RAA的三种腔内手术方法包括支架隔绝、瘤腔栓塞和支架辅助栓塞术。支架辅助栓塞术（stentassisted embolization，SAE）作为腔内治疗技术，已被用于治疗复杂解剖结构的颅内动脉瘤。本研究旨在了解单中心关于SAE应用于RAA治疗中的优点和指征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心回顾性研究，收集2011年2月至2019年5月于中国人民解放军海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）行手术治疗的RAA患者的临床资料。纳入标准：（1）辅助检查结合病史与查体诊断为RAA；（2）患者行SAE，且腔内隔绝手术符合外周动脉疾病的指南[6]；（3）临床及随访资料完整。排除标准：（1）合并良恶性肿瘤；（2）合并全身代谢性疾病；（3）对动脉瘤和待治疗血管的数量无限制；（4）行开放手术或药物治疗；（5）行非支架辅助栓塞术式的其他RAA腔内治疗。根据纳入与排除标准，最终共纳入90例RAA患者，平均年龄（51.07±8.97）岁；体重指数（23.07±2.87）kg/m2；男性38例，女性52例；16例患者有症状，52例患者有高血压病史；10例患者伴有肾功能不全，7例患者有冠心病史，3例患者有周围血管病史，5例患者有心房颤动病史，1例患者有心肌梗死病史，23例患者有吸烟史，2例患者有慢性阻塞性肺疾病病史，7例患者有糖尿病病史；平均收缩压（131.57±17.40）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均舒张压（79.51±10.68）mmHg。

1.2 手术治疗

行SAE前，给予患者口服氯吡格雷（每天75 mg）和阿司匹林（每天100 mg）。手术开始时，全身肝素化，将活化部分凝血酶时间增加至基线的2～3倍。首先，0.035英寸泥鳅导丝配合4 F Cobra导管选入患侧肾动脉，跟进6 F肾动脉鞘至肾动脉开口。进行鞘内造影，并结合术前影像学资料，再次评估载瘤动脉及瘤体特征，并选择合适的器具。0.014英寸PT2导丝在路图透视引导下选入肾后段动脉。将金属裸支架放置于动脉瘤基底并延伸至远端分支，退出输送系统，通过肾动脉鞘再次导入0.014英寸导丝，并配合2.4 F微导管穿过支架网孔进入动脉瘤囊，动脉瘤内填充可拆卸的弹簧圈，具体方法参照相关文献[7]。技术成功定义为支架于预定位置释放成功，弹簧圈致密填塞瘤体，完全封闭动脉瘤，手术结束造影显示无内漏，患者术后30 d内无死亡，肾动脉支架通畅，无需开放手术重建。

术中根据导管造影测量病变侧肾动脉的直径与病变范围，结合术前CTA等影像学检查资料，确定拟释放裸支架的直径和长度。所有支架均为自膨式支架。根据RAA的直径，选择Interlock可控式弹簧圈填充RAA。

1.3 观察指标

采用计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）评估肾动脉的形态，包括瘤体数量、瘤体位置、瘤体直径、肾动脉直径等参数。

测量患者坐位休息5 min后的血压，共测量两次，记录平均值。对于入院前口服降血压药物的高血压患者，住院后停止降血压治疗。测量所有患者手术前后的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），评估患者术前及术后1、12、24个月的肾功能。

1.4 随访

所有患者在术后1、12和24个月进行随访，之后每12个月随访一次。首选随访方式为门诊复查CTA、血压及肾功能检查。若患者存在造影剂过敏或其他不适合进行CTA检查的情况，改行超声检查。记录有无支架内狭窄或闭塞、移植物感染、内漏、瘤体增大等情况。若患者出现新的症状或存在不良事件的迹象，则进行额外的CTA或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。随访终点为患者死亡或失访。通过分析患者全因死亡、动脉瘤相关死亡、手术并发症及二次干预等指标评估远期疗效。全因死亡定义为随访期间内各种原因导致的总体死亡；动脉瘤相关死亡定义为动脉瘤破裂或腔内治疗导致的患者死亡；手术相关并发症定义为随访期间发生的支架或手术区域病变，包括支架移位、支架断裂、移植物感染、内漏、载瘤血管破裂等。二次干预指手术相关并发症导致的任何二次手术或操作等。随访内容包括围手术期并发症（轻度围手术期并发症、主要围手术期并发症）和远期术后并发症发生情况。轻度围手术期并发症包括伤口感染、尿路感染、尿潴留、轻度肾梗死和短暂肾功能不全，患者的肾功能可以自行恢复，无需透析。主要围手术期并发症包括多脏器功能衰竭、心肌梗死和需要透析的肾衰竭。远期术后并发症包括持续性腹部脓肿、支架狭窄、肾旁路血栓形成、肾动脉血栓形成和栓塞后综合征。栓塞后综合征定义为腔内栓塞治疗后出现发烧、白细胞增多、腹痛、恶心和呕吐等症状。

1.5 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料以n（%）表示，符合正态分布的计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 瘤体特征

90例患者共有116个RAA瘤体，其中，仅有1个RAA瘤体的患者70例，有2个瘤体的患者14例，有3个瘤体的患者6例。瘤体平均直径（24.83±7.75）mm，瘤颈基底平均宽度（14.48±6.01）mm，瘤颈基底宽度/瘤体直径（0.58±0.18），平均瘤体血栓化程度（22.04±7.27）%。37个（31.90%）瘤体位于肾门，52个（44.83%）瘤体位于肾近段，15个（12.93%）瘤体位于肾中段，12个例（10.34%）瘤体位于肾远段分支动脉。Rundback分型：Ⅰ型66例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例。

2.2 手术结果

手术成功率为100%，围手术期间无死亡病例。患者平均住院时间（5.68±2.27）d，无患者转入重症监护室。发生主要围手术期并发症者3例，均为术后出现肾功能衰竭需透析。发生轻度并发症者10例，包括伤口出血2例，小范围肾梗死5例，肾功能不全3例。围手术期未发生多脏器功能衰竭、急性心肌梗死等并发症。

2.3 随访结果

90例均获得1、12、24个月的随访，随访率100%。90例患者中，1例患者在术后1个月出现肾功能不全，2例患者分别在术后3、4个月时出现肾功能衰竭，2例患者在术后1个月检查时发现穿刺点假性动脉瘤，3例患者在术后12个月时复查出现肾动脉支架再狭窄。

3 讨论

本研究中，所有患者均未发生急性手术并发症。术后1～12个月，所有患者均出现明显的肾功能改善。SAE治疗颅内动脉瘤是安全有效的，尤其是宽颈动脉瘤或者复杂位置的动脉瘤。颅内动脉瘤和肾动脉瘤在形态学方面的相似性导致两种疾病的腔内治疗方法及过程相似。

开放手术和腔内手术是RAA的两种主要治疗方法[8]。既往开放性手术是治疗RAA的唯一选择，然而，随着血管腔内技术的出现及腔内器具的发展，腔内技术由于具有并发症发生率低、可重复手术的优点，已逐渐被应用于RAA的外科治疗。Tsilimparis等[9]通过比较开放和腔内手术治疗RAA的疗效，认为腔内手术和开放手术具有相同的安全性和有效性，在改善患者的肾功能方面无差异。传统的RAA腔内治疗包括支架隔绝术和瘤腔栓塞术。有研究回顾性分析了22例行支架隔绝术治疗的RAA患者的临床资料，结果显示，技术成功率为91%，围手术期并发症发生率为27%，主要是微小动脉闭塞[10]。Elaassar等[11]分析了13例接受弹簧圈栓塞治疗的RAA患者的临床资料，技术成功率为100%，3例患者出现小分支栓塞。然而，一级和二级分支动脉瘤的瘤腔栓塞通常与远端器质性损伤有关。SAE可作为RAA的治疗选择，尤其适合治疗具有宽基底和位于分支动脉的RAA[12-13]。然而，由于RAA的发病率较低，因此，关于应用SAE技术治疗RAA的指征和效果在很大程度上仍然是未知的。

RAA的血管内治疗于2001年首先开展[14]。有研究对开放手术与RAA腔内手术治疗RAA的疗效进行了比较，发现除了腔内手术的优点外，二者在改善肾功能方面并无显著差异[9]。但关于接受过SAE治疗患者的研究较少。RAA可根据瘤体的形状、位置和破裂情况进行分类。Rundback等[15]将RAA分为3种主要类型：Ⅰ型，囊状动脉瘤起源于肾动脉主干；Ⅱ型，梭形或囊状动脉瘤起源于近端分支；Ⅲ型，肾脏内的动脉瘤，起源于一级或二级分支动脉或副肾动脉。本研究中，Ⅰ型73.3%，Ⅱ型4.4%，Ⅲ型22.3%。RAA的外科治疗指征主要基于两个因素：（1）症状。若患者出现腰痛、难治性高血压等症状，无论瘤体直径，患者均应当行早期外科治疗；（2）瘤体直径，若RAA直径为2 cm或瘤体直径1.5倍于载瘤动脉直径，均应当行早期外科治疗。有研究将RAA瘤颈基底宽度与瘤体直径的比值作为选择腔内手术方式的标准[16-17]。本研究中，瘤颈基底平均宽度为（14.48±6.01）mm，瘤颈基底宽度与瘤体直径的比值为（0.58±0.18）。对于瘤颈基底宽度与瘤体直径的比值达到0.7以上的RAA，一般定义为宽颈或宽基底RAA[18]。既往经验认为，一般对于此比值大于50%的RAA患者适宜采用SAE治疗。

研究发现，腔内治疗宽基底RAA时，单用瘤腔栓塞可能导致不完全的囊性栓塞或弹簧圈飘移至载瘤动脉远端[19]。本研究中，在大多数情况下，首先放置支架以覆盖动脉瘤颈部，然后利用微导管将可控弹簧圈完全释放并固定于RAA瘤腔内。然而，当RAA位于肾分支动脉或基底与瘤囊的比例＜50%且载瘤动脉直径较薄时，首先放置弹簧圈以防止支架移动或释放过程中的移位。

本研究发现，SAE虽然不能立即改善患者的肾功能，但在随访期间，尤其是在12个月的随访过程中，患者的平均GFR改善；表明SAE是治疗RAA的有效方法，并且能在中远期对肾脏功能起到一定的改善效果，这可能与肾脏血流动力学改变有关，相关机制有待进一步明确。本研究主要局限性是样本量较小，并且对于随访期间其他可能影响肾功能和血压的因素未予以考虑。

SAE治疗宽基底型RAA的效果较好，围手术期并发症发生率较低，技术成功率高，具有良好的中远期疗效。本研究为SAE治疗宽基底型或分支动脉位置的RAA提供了科学依据，进一步扩大了RAA腔内治疗的适用范围。