“开窗”技术在主动脉弓部病变中的临床应用

李新庆 桑宏飞

苏州大学附属第二医院血管外科，江苏 苏州 215000

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），因创伤小、恢复快、围手术期并发症少及病死率低等优点，已成为Z3区胸主动脉疾病（近端锚定区超过15 mm）的首选治疗手段[1]。而对于累及分支血管的主动脉弓部病变（锚定区在Z0或Z1区，或Z2区≤15 mm）早期多采用开放手术，但其神经损伤并发症为5%～11%，病死率为6%～17%[2]。近年来，利用全腔内治疗技术（TEVAR联合主动脉弓部分支血管腔内重建）解决弓部疾病是血管外科探索的热点及难点，其最大挑战在于既要隔绝动脉瘤或夹层破口，又要保证弓部分支血管的血液供应。主动脉弓部病变全腔内治疗技术目前仍处于探索阶段，至今未形成一种标准诊疗方案，现阶段全腔内技术主要治疗方法包括分支支架技术、“开窗”技术（原位“开窗”及体外预“开窗”技术）、平行支架技术（“烟囱”技术及“潜望镜”技术）等，这些技术均存在各自的优缺点，如“烟囱”技术无需对支架进行特殊改造，操作相对简便，缺点是分支支架与主体支架存在间隙，增加Ⅰa型内漏的风险[3-4]，而一体式分支支架的分支与主体支架能无缝衔接，减少术后内漏发生，但其价格高昂，制作时间较长，急诊手术无法正常使用。2004年，McWilliams等[5]提出“开窗”技术，这项技术拓宽了近段健康锚定区，还可以很好地完成弓部分支血管的重建并减少Ⅰa型内漏，目前现有支架均可使用该技术，因此得到较广泛的临床应用。本文对国内外文献关于“开窗”技术在主动脉弓部病变中的临床应用情况进行综述。

1 原位“开窗”技术

原位“开窗”技术是指所有手术过程均在患者体内完成，主动脉支架置入弓部并进行释放，覆盖弓部分支血管，再运用器具（导丝尾端、激光[6]、穿刺针[7]、射频[8]等）经分支动脉逆行穿刺主动脉支架覆膜并建立导丝轨道，利用球囊进行破膜点扩张，最后完成分支血管支架的释放。该技术优点为分支支架定位准确，因为该技术采用分支血管进行逆行开通，使得“开窗”位置相对比较精确，减少内漏的发生率[9]；同时，原位“开窗”技术可以运用于目前市面上所有的主动脉支架，无需特殊定制支架，可应用于急诊手术。

原位“开窗”对术者技术要求较高，需要病例实际操作经验的积累，学习周期相对较长，而且逆行穿刺移植物覆膜的过程中，分支血管（主要是无名动脉及左颈总动脉）处于低灌注甚至灌注停止状态，会引起神经系统并发症[10]。研究表明，由于左颈总动脉与主动脉较其他分支（头臂干、左锁骨下动脉）处于相对垂直状态因而更容易完成“开窗”，并且开通左颈总动脉可有效减少脑缺血时间，因此建议首先开通左颈总动脉[7]。脑保护措施的应用可避免发生颅脑低灌注现象，现较常用体外循环转流、颈部血管鞘管转流[7]。国内研究报道通过运用新型内转流结合外转流的脑保护策略，术中脑血流量检测未见明显减少[11]。

原位“开窗”技术在逆行穿刺时可能会引起周围组织或是血管的损伤[9]，甚至会引起支架覆膜碎片的脱落引起远端栓塞。选择合适的破膜工具（Fustar可调弯鞘或可调控破膜系统Quick FenestraterTM）使穿刺器具垂直于主体支架进行破膜，以及术前充分了解主动脉支架特性，尽量将“窗口”开在分支血管中央，这可以增加手术成功率及降低并发症发生率。Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓型及分支与主动脉夹角度偏小，则会增加原位“开窗”破膜的难度及风险[12]，甚至无法完成逆行“开窗”，所以在“开窗”手术前必须全面评估主动脉弓型及分支血管的走形情况。若术中分支“开窗”无法成功完成，导致弓上分支血管全部被覆盖，可行“烟囱”技术完成对分支血管的重建。破膜成功后采用球囊扩张“窗口”，避免分支支架植入后出现狭窄。选择合适分支支架，防止分支支架与主动脉支架发生移位现象，但目前尚未形成统一标准。国内研究通过对10例患者进行42个月随访，1例患者术后2年出现非手术相关死亡，其余分支支架通畅良好，未发生支架断裂、脱节、闭塞及脑梗死的发生[13]。

2 体外预“开窗”技术

体外预“开窗”技术是指术中在体外先将支架移植物释放（半释放或全释放），利用术前影像系统的精准测量结果，选择合适的位置（通常选择支架1～2节段），运用手术刀或激光烧灼完成体外“窗口”建立，并在“窗口”位置缝合标志物（Mark点或弹簧圈）进行标记，再重新回装支架；在体内释放支架时确保“窗口”对位分支血管开口，最后完成分支动脉重建。“窗口”在体外完成建立，减少分支血管停灌注时间，降低神经系统并发症的发生率。体外预“开窗”要点：（1）术前运用成像软件（如EndoSize、3mensio、Osirix）对分支血管进行精准测量；（2）术中精确对位。国内外文献显示，体外预“开窗”技术在术中“窗口”与分支血管对位成功率为83.3%～100.0%[14-20]。释放主体支架可能会引起“窗口”位置偏移，分支对位不准确导致部分覆盖或全部覆盖分支血管，分支支架植入后狭窄或无法植入，则可选择预埋导丝或导管行“烟囱”技术进行补救。支架移植物“窗口”对位分支血管时，可选用清晰的定位标记物，以及“束径”(即未完全阻断分支血管血流情况下对主体支架进行微调）方式，逐步释放主动脉支架，完成第一支分支血管对位，由于术前精准测量，一个“窗口”对准其余均可对准。随着3D打印技术的发展，更好地模拟主动脉弓型及分支血管的位置，为体外预“开窗”及术前评估提供准确的数据。研究报道，体外预“开窗”技术的1年通畅率达95.2%，而内漏发生率为11.3%[21]，该项技术要求术者丰富的腔内治疗经验，无法形成临床操作常规，远期效果不明确[22]。相对于其他技术，对于主动脉弓部血管的病变，体外预“开窗”技术是目前最常用的手术方式[23]。

3 小结

对于锚定区在Z0和Z1区的主动脉弓部病变患者，“开窗”技术的近期效果可靠，适用于不适合开放手术、杂交手术或急诊患者[19,24]，但无论原位还是体外预“开窗”技术，均属于医师自行改造支架，可能引起支架结构及功能改变，无法保证远期效果，存在安全隐患[15,22,25-27]。而分支支架能够最大程度减少脑卒中发生[28]，可能是未来弓部病变全腔内技术的发展方向，但对于急诊主动脉弓部病变的治疗，“开窗”技术仍是一线处理方式，处于不可替代的位置。