5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗阴道上皮内瘤变临床疗效

周 妍， 孙静莉， 张晓梅

北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110003

阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN)是一种罕见的生殖道疾病，与宫颈上皮内瘤变和外阴上皮内瘤变相比较，由于其发病部位大多位于阴道上1/3段，因此，临床诊断困难。但目前由于宫颈筛查的普及和阴道镜技术的提高，使VaIN检出率逐渐增加。目前，VaIN治疗尚无公认的较佳治疗方法。光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)是指光敏剂被特定波长的光能激发后引起光化学效应，可选择性杀伤病变细胞。近年来，有研究显示，PDT在治疗宫颈上皮内瘤变疗效显著[1-3]。宫颈上皮内病变与VaIN病因相似，但关于PDT治疗VaIN的报道较少。因此，本研究旨在探讨5-氨基酮戊酸PDT治疗VaIN的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年9月至2019年5月北部战区总医院门诊活检诊断为VaIN患者26例为研究对象，年龄(48.0±7.9)岁。经组织学病理确诊为VaIN，根据2003年世界卫生组织关于VaIN分级系统[4]将VaIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。2012年美国医师学会和美国阴道镜和子宫颈病理学会首次提出二级分类法[5]，将VaIN Ⅰ归入低级别VaIN，VaIN Ⅱ和VaIN Ⅲ归为高级别VaIN。本研究中，低级别VaIN 18例，高级别VaIN 8例；人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染25例，HPV阴性1例；VaIN合并宫颈上皮内病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)8例，因宫颈癌行子宫切除3例，液基薄层细胞学检查阳性4例；阴道镜下5例单发病灶，21例多发病灶。纳入标准:(1)组织病理学确诊为VaIN；(2)所有患者均行PDT治疗。排除标准：妊娠期、对卟啉类药物过敏或有对光过敏史、治疗前患有急性下生殖道感染者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 本组26例患者均行PDT。光敏剂5-氨基酮戊酸，118 mg/支。光敏剂中加入0.5 ml注射用水，配成浓度为20%溶液。将准备好的棉片浸润于20%光敏剂溶液中，生理盐水清洁患处，擦干后，浸湿棉片覆盖患处，持续敷药3～4 h。630 nm特定波长光源照射患处20～30 min，能量80～90 J/cm2。本研究中，对于VaIN合并CIN患者，分别进行宫颈及阴道壁照射治疗，10～14 d治疗1次，每个部位照射6次，3次为一个疗程，治疗前及治疗3次后进行阴道镜评估。对于绝经后，阴道壁黏膜萎缩患者，行阴道镜评估前给予阴道外用雌激素乳膏。本研究中，所有患者治疗后每3个月随访1次，共6次，包括液基薄层细胞学、HPV及阴道镜检查。

1.3 观察指标及疗效判定标准 观察患者HPV感染及不良反应发生情况。疗效判定标准：治愈，治疗后3个月，复查液基薄层细胞学检查、阴道镜及组织学检查未见病变，持续或无HPV感染；持续存在，治疗后，复查组织学结果与治疗前相同；复发，治疗后3～6个月内复查未见病变，半年后再次复查出现组织学病变；疾病进展，治疗后，复查出现病理升级。

2 结果

本组26例患者均进行PDT治疗2个疗程，共6次。治疗后，所有患者均获得18个月的随访。25例患者治疗3～6个月后复查细胞学、阴道镜及组织学检查未见异常。末次随访时，26例患者中，6例(23.1%)持续存在HPV感染，其中低级别VaIN 患者2例，高级别VaIN 患者4例；细胞学检查中1例阳性，为高级别VaIN患者；阴道镜检查中1例阳性，单发病灶，为高级别VaIN患者；1例(3.8%)病灶持续存在(经组织学检查)，为高级别VaIN患者；治愈率为96.2%(25/26)，其中，低级别VaIN患者18例全部治愈，高级别VaIN 患者治愈7例。治疗后，5例患者出现外阴瘙痒，3例患者出现阴道分泌物增多，3例患者出现照射部位疼痛，未行处置，均自行缓解。

3 讨论

VAIN是发生于阴道上皮内不同程度的不典型增生性改变，为阴道浸润癌的癌前病变。VaIN发病率低，(0.2～0.3)/100 000[6]，低级别VAIN有自愈倾向[7]。2020年阴道上皮内瘤变诊治共识中指出，并非所有的低级别VaIN均可逆转，甚至部分病变持续或进展[8]。本研究中，18例低级别VaIN患者中，15例为多发病灶，3例并发宫颈病变；8例高级别VaIN患者均存在不同程度宫颈病变。有研究表明，年龄是VaIN重要的危险因素，且年龄较大者更易发生，绝经后女性是绝经前女性的2.09倍，主要原因是由于绝经后女性缺乏雌激素，阴道上皮菲薄，局部抵抗力下降，易被高危HPV感染[9]。有研究显示，高危HPV感染在VaIN发生发展中起重要作用[10]。然而，在VaIN患者中，亦有HPV阴性患者。高危HPV感染对VaIN复发产生较大影响，尤其HPV16、18阳性患者[11]。本研究中，高危HPV感染25例，HPV阴性患者1例。有研究显示，因CIN或宫颈癌行全子宫切除术患者患VaIN的风险较高[12-13]。本研究中，因宫颈癌行全子宫切除术的VaIN患者3例。目前，VaIN的治疗方法包括药物治疗、物理治疗及手术治疗。药物治疗的不良反应较少，适用于年轻或多灶性患者，但因疗程较长，患者依从性较差[14]。手术治疗的创伤较大，术野显露困难，对术者要求较高，术后对患者生活质量有一定影响。激光治疗有造成脏器损伤及阴道粘连风险。有研究显示，应用二氧化碳激光治疗有近30%复发[15]。因此，不论哪一种疗法均不能尽如人意。5-氨基酮戊酸PDT是一种药械结合的治疗方法，其原理为光敏剂选择性聚集于病变靶细胞，在特定波长的光照射下，靶细胞内产生氧自由基等活性因子，病变细胞凋亡，对正常组织无损伤。目前，光动力疗法应用于生殖器及腔道尖锐湿疣的治疗[16-18]。近年来，有研究显示，光动力疗法在治疗宫颈上内瘤变的疗效显著，对于HPV清除亦有一定疗效[19-20]。本研究中，所有患者均接受5-氨基酮戊酸PDT治疗，治愈率为96.2%(25/26)，其中，5例患者在治疗后1～2 d出现外阴瘙痒，3例出现阴道分泌物增多，3例出现照射部位疼痛，未行处置，均自行缓解。末次随访时，经细胞学及阴道镜检查，无复发患者.

综上所述，5-氨基酮戊酸PDT治疗VaIN的效果较佳，且安全性较好，但本研究的样本量较少，且随访时间较短，今后需扩大样本量，延长随访时间进一步证实。