重型新冠肺炎的中医病机与治法探讨*

李群堂 邱 敏 万 鹏 陶 杨 李延萍 王成虎

朱丹平1 陈中沛1 冉 君1 张 安3△ 袁 婧4

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆市北碚区中医院，重庆 400700；3.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010；4.重庆市公共卫生医疗救治中心，重庆 400036）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）发生以来，中医药全面参与到预防、治疗、康复当中，尤其是对于轻型、普通型患者，中医药的及时干预可以明显缓解症状，缩短住院时间，阻止向重型发展［1］，其突出表现获得了广泛认可［2-3］。但是对于重症患者面而言，提高治愈率、降低病亡率仍是重中之重。笔者所在团队自2020年1月24日进驻重庆主城片区新冠肺炎集中救治点——重庆市公共卫生医疗救治中心，对重型和危重型患者采用中西医结合救治，取得了令人满意的结果。该救治点共收治新冠肺炎确诊病例224人，其中重型17例，危重型14例，截至3月15日，均已全部治愈出院。为给今后的重症疫病救治提供一些参考，现将临证经验介绍如下。

1 重型新冠肺炎的临床、病理表现与中医病机治法分析

重型新冠肺炎患者最主要的临床表现是喘憋气促，呼吸困难，严重者需要机械通气，或有咳嗽，无痰或痰少而黏，或有低热，个别可出现高热，一般持续时间不长，或伴乏力，或纳差，或焦虑抑郁，或烦躁失眠。舌红或偏暗，部分患者苔白厚，脉沉，或虚数，右寸部常见明显气团。实验室检查可见外周血淋巴细胞进行性减少，肌钙蛋白、C反应蛋白（CRP）、血沉及炎症因子升高。肺部影像见多发斑片状磨玻璃影、浸润影，或弥漫性实变影［4］。

《诸病源候论》曰“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延至外人”。人体感染新型冠状病毒而致病，其病因显然非寒、非温、非湿、非燥，岂可从六淫判定病性而论治［5-8］。根据已观察到的新冠肺炎病理改变［4］可知，病情若进展到重症和危重症阶段，其主要病机就是疫毒盘踞肺脏（支气管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒），引致大量卫气内陷（具有肺水转运功能和强大免疫功能的Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生）［9］。正邪激烈交争（肺泡腔内主要渗出细胞为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞，肺泡隔也可见单核和淋巴细胞浸润），而使水饮痰浊壅塞于肺（肺泡腔内可见浆液，透明膜形成，肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成），肺失司呼吸、通调水道，乃至主治节之职能（肺泡腔内见纤维蛋白性渗出物，部分机化，肺间质纤维化，肺组织灶性出血坏死），故有喘憋气促之主证。卫气大量耗损（脾脏明显缩小，淋巴细胞明显减少，脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞均减少）［10］；胸中宗气不转（肺泡隔血管充血水肿，少数肺泡过度充气，肺泡隔断裂或囊腔形成）［4］，故有极度乏力。其他见症虽繁，或因体质从化，或因宿疾本病，或因失治误治，均是次要矛盾，不足以对本病的转归产生决定性影响。因此，新冠肺炎重症和危重症的治疗，首要关键是泻肺水、涤留饮以救肺之窘迫，次则畅三焦、利水道以防水去而复蓄，再则化痰浊、通（肺之）血络以沟通营卫、畅达气血，其间补肺损、护阴液自是应有之义，待情势稍缓，则宜大剂壮卫气、复治节，方能转危为安。

2 用药用法

一般情况下，可以分3个步骤（阶段）进行。在诊断为重型新冠肺炎之初，应及时按照下述顺序依次用药，据笔者的临床应用观察，越早开始疗程效果越明显。当然，临床中若患者病情明显处于邪正进退的某一阶段，即应按该阶段用药，不必拘泥于先后顺序。

2.1 邪正交争，水饮聚肺 1）临床表现为进行性加重的呼吸困难，在给予规范氧疗的情况下，氧合指数仍持续3 d以上<300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），肺部影像学显示2 d内肺部病灶明显进展。2）基本方药：陷胸升降散（大陷胸丸合升降散加味）。组成：生川大黄9 g，葶苈子4 g，生甘遂1 g，广姜黄6 g，白僵蚕5 g，净蝉蜕3 g，干地龙5 g，苦杏仁4 g，芒硝3 g，蜂蜜50 g。3）煎药方法：加水500 mL，药液熬至150～200 mL。条件许可者，可按标准方法炮制加工：前7味粉碎成粗粉（约20目），杏仁、芒硝共研（或捣）如脂，上述药物全部混匀，合为散，再加蜂蜜如前法煎煮。甘遂单独打粉冲服亦可。4）用法：于疗程开始的第1天下午或睡前使用，顿服，或浓缩至50～100 mL胃管注入。一般只需使用1次，病情严重、体质壮实者，可连用2 d。服药后可能出现脘腹不适、轻微恶心呕吐、恶寒、乏力等症状，大部分患者会泻下5～6次，多是水样便、稀黄便，若得泻下黑色败絮样、煤烟样、胶冻样秽浊物，泻利自止，随即遍身微汗出，呼吸畅快，通体舒泰。

2.2 邪正相持，水饮伏肺 1）临床表现：呼吸困难无明显改善，在给予规范氧疗的情况下，氧合指数不能稳定在300 mmHg以上，肺部影像学显示肺部病灶无明显吸收甚或继续扩大。2）基本方药：柴胡泽漆汤化裁。组成：北柴胡25 g，黄芩10 g，法半夏15 g，党参10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，泽漆90 g（煎汤代水），白前15 g，桂枝10 g，石见穿15 g，地龙15 g，陈皮10 g。体质壮实或热盛便秘者，去党参、干姜、桂枝，加生大黄6～10 g（后下或另用开水泡后兑服），枳壳10 g，白芍10 g。3）煎药方法：加水5 000 mL，先煎泽漆至1 500 mL，去泽漆，以泽漆汁浸泡余药1 h以上，浸透，再煎至450～600 mL。4）使用方法：分3～6次于餐后1 h温服或胃管注入，每日1剂，连用3～5 d。

2.3 卫气大伤，余邪未尽 1）临床表现：喘憋气促等症较前缓解，乏力比较明显，氧合指数能稳定≥300 mmHg，肺部影像学显示肺部病灶有所吸收。2）基本方药：芪苇扶正饮（四神煎合茯苓四逆汤、参蛤散、《千金》苇茎汤加减）。组成：生黄芪240 g，石斛120 g，制远志90 g，制附片 10 g，炙甘草 15 g，干姜 10 g，茯苓 15 g，人参15 g，蛤蚧10 g（打粉冲服），金银花15 g（后下），芦根30 g，冬瓜子 30 g，薏苡仁 15 g，桃仁 10 g。3）煎药方法：前4味加水适量，煎煮不短于4 h（可反复加开水），待药液煎至约1 500～2 000 mL，再加入其他药（除蛤蚧、金银花外），浸泡1 h以上，再煎至约900 mL左右，加入金银花，再煎至450～600 mL。条件许可者，人参、蛤蚧建议用免煎颗粒，分3次冲服。4）使用方法：每日3次，每次150～200 mL，餐后1 h温服，留置胃管者可分4～6次胃管注入。每日1剂，连用3～5 d。

本研究方案重点在治疗新冠肺炎原发病，若患者出现脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭等危急复杂情况，或其基础病病情更为危急，当辨证施治，随证加减，因人施方。

3 验案举隅

患某，男性，68岁，因“胸闷、气促伴间断发热、腹泻4 d”，于2020年2月4日以“新型冠状病毒肺炎”由某医院转重庆市公共卫生医疗救治中心集中隔离治疗。患者为家庭聚集性病例，入院前4 d患者出现发热（37.5℃），伴畏寒、乏力、腹泻、口干、胸闷及活动后气促，自服“九味羌活丸”无缓解。既往腔隙性脑梗死、睡眠障碍病史。入院查体T 38.4℃，P 109次/min，R 22次/min，BP 138/94 mmHg，诊断为新型冠状病毒感染肺炎（普通型），予洛匹那韦利托那韦、干扰素抗病毒治疗，并予蒙脱石散、布洛芬等对症治疗。2月6日复查肝功异常，予双环醇片保肝治疗。2月7日，患者仍发热（T 37.7～38.5℃），氧合指数为276.2 mmHg，胸部CT示：双肺散在片状、磨玻璃状、网络状密度增高影。诊断由普通型转为重型，予清肺排毒汤3剂，加用莫西沙星抗感染。2月8日予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，连用3 d。2月11日，患者氧合指数348 mmHg，诊断由重型转为普通型。2月12日，氧合指数为262 mmHg，17∶00左右患者突感寒热往来，测体温37℃，再予清肺排毒汤3剂。2月13日，氧合指数为248 mmHg，氧饱和度89.7%，复查胸部CT，与2月10日比较双肺病变明显增多。2月14日，患者一般情况欠佳，活动时喘累、气促明显，胸闷、干咳、纳差、口干，氧合指数继续下降至186 mmHg。诊断由普通型再次转为重型，转ICU负压病房，予无创呼吸机辅助呼吸，改用阿比多尔+达芦那韦考比司他抗病毒治疗。患者烦躁焦虑，拒绝脉诊。2月15日，予俯卧位通气改善肺通气，予艾司唑仑助眠、氯化钾缓释片补钾治疗。2月16日，患者连续两次新型冠状病毒核酸检测为阴性，当日停用干扰素，予重组人溶菌酶雾化抗炎、调节免疫治疗。夜间又反复出现发热（T 37.7～38.6℃），气促加重，氧合指数156 mmHg，予布洛芬、安痛定对症处理。2月18日，患者氧合指数216 mmHg，CRP 132.52 mg/L（升高），停用莫西沙星，调整为他唑仙抗感染治疗。诊断由重型转为危重型，予蒿芩清胆汤加减2剂，16时左右开始服用第1次药，23∶00 T 38.3℃。2月19日胸部CT示肺部病灶与14日无明显变化。2月20日停用阿比多尔及达芦那韦。2月23日，患者仍觉胸闷、气促，咳嗽不明显，复查肝功能丙氨酸氨基转移酶（96 U/L）和天门冬氨酸氨基转移酶（43 U/L）均升高；CRP 98.56 mg/L升高；血常规示淋巴细胞数0.89×109/L下降，淋巴细胞比率12.10%下降；血沉125 mm/h；胸部CT示肺部病灶与19日无明显变化，予茯苓四逆汤加味3剂。2月19日至25日，患者仍反复夜间发热（T 37.3～38.1℃），氧合指数164～187 mmHg。

2月26 日，患者病情如前述，舌象见图1，未脉诊，拟当日起按既定方案治疗，予陷胸升降散1剂，16∶30左右服药。2月27日上午氧合指数为171 mmHg，予柴胡泽漆汤3剂，15∶00左右开始服第1次药。2月28日氧合指数为229 mmHg，患者已连续3 d未发热，停用他唑仙。2月29日，患者精神、食纳可，无发热、咳嗽、胸闷，活动后无喘累、气促。查体T 36.6℃，心率62次/min，SO298.8%，氧合指数300 mmHg，CRP 10.34 mg/L，血沉88 mm/h，肝功恢复正常，停用双环醇。3月2日，SO298.4%，氧合指数223mmHg，复查血常规淋巴细胞数1.64×109/L下降，淋巴细胞比率17.3%下降；CRP 10.21 mg/L升高，予芪苇扶正饮3剂，16∶00左右开始服第1次药。3月3日，患者病情稳定，取间断俯卧位，调整呼吸机为S/T模式［PI 10 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa），IPAP 5 cmH2O，FiO235%］。3月4日SO298.3%，氧合指数266 mmHg。胸部CT平扫报告，与2月28日摄片比较双肺病变吸收好转（见图2）。新型冠状病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阳性，流式细胞、凝血、肝肾功、电解质、CRP、降钙素原、B型尿钠肽、血常规均正常。下调给氧浓度后患者氧合指数仍大于250 mmHg，调整为高流量呼吸湿化治疗（温度34℃，流速35 L/min，FiO235%）。3月5日，患者停用呼吸机后氧合尚可，今日将病情降级为新型冠状病毒肺炎（重型），再予芪苇扶正饮3剂。3月7日改为鼻导管吸氧。3月10日出院。

图1 患者治疗不同时期舌象

图2 患者治疗不同时期胸部CT

按：本案患者发病入院后，给予了氧疗、无创机械通气，并先后采用了2个抗病毒方案（含4种抗病毒药物）、2种抗生素、3种中药汤剂及对症治疗约3周，新型冠状病毒核酸检测转阴，但患者仍有发热、气促、胸闷等症，肺部病灶亦无明显吸收，氧合指数持续7 d低于200 mmHg，CRP、血沉明显升高，淋巴细胞计数及比率低，说明病毒对患者肺部造成的损伤并未好转。经本研究方案治疗1周后，所有指标均迅速而明显改善，说明治法方药与新冠肺炎的病机十分契合。患者用药巩固约1周，即达到标准而出院。

4 结 语

笔者在采用本研究方案治疗重型危重型新冠肺炎的过程中，并未特别重视患者舌象和脉象，而是根据本病基本、核心病机，给予针对性治疗，亦即“辨病论治”。舌脉象以及变化多样的症状，受患者体质及其基础病的影响较多，不一定能准确反映本病的主要病机。因此，对于“无问大小，病状相似”的疫病，辨病论治能取得更好的效果，效率也更高，更切合临床实践。

本研究方案所拟诸方，都分别在临床上应用于重型危重型新冠肺炎的救治，且取得了较满意的疗效。但因为每个处方涉及的信息量都较大，在此不赘，笔者将在另外的文章中分开仔细讨论。当然，这3个组方并非拟定后就一成不变，笔者根据对本病认识的逐步加深，以及临床使用后的反馈，对处方做过部分调整。在定型后，笔者以统一的方案应用于6个重型或危重型新冠肺炎患者，患者均于2周内治愈出院，本例为最后1例出院患者。

陷胸升降散是由《伤寒论》大陷胸丸与《伤寒瘟疫条辨》升降散合方而成，功能泻肺水、涤留饮，以解水饮迫肺之急。其关键药物为甘遂，其“可以通水，而其气直透达所结处”（《汤液本草》），“水结胸中，非此不能除”（《医学启源》）［11］。初拟本方未用姜黄，后考虑其有“祛邪辟疫”之效，故加上；后又据病理观察发现患者肺泡隔血管充血水肿，并伴透明血栓形成，因此加地龙以活血通络平喘。

柴胡泽漆汤是由《金匮要略》中泽漆汤与《伤寒论》中的小柴胡汤合方加味而成，功能畅三焦、利水道、化痰浊、通血络，进一步促进肺之主气司呼吸功能恢复。方中泽漆和柴胡为关键，泽漆“长于泄水，故能治痰饮阻格之咳”（《长沙药解》），柴胡助其“推陈致新”（《神农本草经》），“益气力”（《日华子本草》），“治……劳乏”（《药性本草》）［11］。笔者研究发现与大柴胡汤相合，效果亦比较理想，但因部分患者不接受每日大便次数增多，因此在本案中改为合小柴胡汤，考虑到大便为邪之出路，建议仍以合用大柴胡汤为宜。

芪苇扶正饮由四神煎合茯苓四逆汤、参蛤散、苇茎汤加减而成，功能大补卫气、修复肺损、兼祛余邪、顾护阴液。其中“黄芪能大补肺气……善温胸中大气（即宗气）”（《医学衷中参西录》）［11］最为关键。本方几经分合，经多次实践而成，对危急救治与善后康复具有较好疗效。

综上所述，针对重型新冠肺炎，其主要治法是泻肺水、涤留饮、畅三焦、利水道、化痰浊、通（肺之）血络、补肺损、壮卫气、复治节、护阴液，运用陷胸升降散、柴胡泽漆汤、芪苇扶正饮等方，可有效促进肺主气司呼吸等功能的恢复。