外感高热（社区获得性肺炎，非重症）中医临床路径的实施效果评价*

窦 莉 徐顺娟 指导 奚肇庆

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

以高热为主要表现的社区获得性肺炎是急诊最常见的疾病之一，随着人口老龄化、免疫损害宿主增加、抗生素耐药率上升及病原菌变迁，门诊治疗往往不能获得理想的疗效［1］。社区获得性肺炎住院率达17%～35%，具有高发病率、死亡率及医疗花销高的特点，严重危害人类健康，增加医疗卫生资源的支出［2］。所以针对这部分患者，我们试图寻找在常规治疗的基础上可以提高治疗效果、减少抗生素使用、缩短住院天数的方法。鉴于中医药在感染性疾病中良好的疗效，且在退热治疗上可以避免西药退热对肝肾功能、血液系统的副作用，让笔者认识到中西医结合治疗社区获得性肺炎在减少抗生素的使用及避免退热药的副作用等方面具有良好的作用［3］。为此笔者制定了外感高热病（社区获得性肺炎，非重症）中医临床路径，笔者将通过非同期对照研究，收集施行临床路径前后患者的信息，进行统计分析比较，评价江苏省中医院外感高热病（社区获得性肺炎，非重症）中医临床路径的实施效果，为继续完善临床路径提供研究依据。

1 资料及方法

1.1 病例选择 1）西医诊断标准：参照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］制定。（1）新近出现咳嗽、咯痰，或伴有喘息，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛。（2）发热，体温≥38℃。（3）肺实变体征和（或）湿性啰音。（4）WBC>10×109/L，或<4×109/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。（5）胸部X线摄片检查：新出现或进展性肺部浸润性病变。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断［5］。2）中医诊断标准：参照《中医外感高热症急症诊疗规范》［6］：急性发热，热势可有波动，热型各有不同；体温≥38.5℃，即可诊断外感高热。分为3个证型：（1）卫气同病证：发热、头痛、微恶风寒，或身寒、身重，或鼻塞、咳嗽，而口渴心烦明显，汗出较多，舌红苔黄，脉浮数。（2）气分痰热证：发热，咳嗽气喘，痰多黄稠，汗出热不解，或面赤心烦，舌红苔黄腻，脉弦滑数。（3）气营两燔证：壮热汗多，烦渴，神志昏迷，或抽搐，斑疹隐约可见，或呕血、咳血、便血，舌络苔黄燥，脉数。3）纳入标准：年龄18～85岁；体温≥38.5℃；中医第一诊断为外感高热；西医第一诊断为社区获得性肺炎，非重症。4）排除标准［7］：妊娠或哺乳期患者；入选前已接受治疗且症状明显缓解者；严重免疫抑制，如恶性肿瘤、艾滋病患者及需要长期使用大剂量激素或免疫抑制剂等患者；合并重要脏器或系统严重功能不全者；患精神疾病不能配合治疗者。

1.2 临床资料 选择2012年8月至2014年8月江苏省中医院急诊病区符合外感高热的非重症社区获得性肺炎患者共76例，纳入回顾组。同时选取2016年8月至2018年8月期间同病区实施外感高热（社区获得性肺炎，非重症）临床路径的患者共86例，纳入路径组。证属卫气同病证48例，证属气分痰热证35例，证属气营两燔证3例。本研究共收集病例83例，回顾组包含男性38例，女性38例，共76例；平均年龄（69.76±14.21）岁。路径组包含男性48例，女性38例，共86例；平均年龄（66.17±15.55）岁。两组患者年龄、性别构成、疾病分布、抗生素使用情况、Curb-65评分差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 1）回顾组根据社区获得性肺炎西医标准治疗，包括合理使用抗生素、退热、止咳化痰等。2）路径组根据辨证使用中药汤剂、中成药及中医特色疗法。（1）卫气同病证：予银翘散合白虎汤加减。组成：连翘10 g，金银花10 g，桔梗10 g，薄荷10 g，竹叶10 g，生甘草4 g，芥穗5 g，淡豆豉10 g，牛蒡子10 g，鲜苇根10 g，知母10 g，石膏30 g，粳米10 g。每日1剂，水煎400 mL，等分为2份，早晚饭后服用。中成药：热毒宁注射液（江苏康缘药业生产，规格10 mL/支，国药准字Z20050217）20 mL加入0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液250 mL中，静脉滴注，每日1次。（2）气分痰热证：予清热泄浊方。组成：生石膏30 g，西洋参3 g，知母10 g，贝母10 g，柴胡6 g，黄芩 10 g，炒山栀10 g，连翘10 g，甘草4 g。每日1剂，水煎400 mL，等分为2份，早晚饭后服用。中成药：痰热清注射液（上海凯宝药业生产，规格 10 mL/支，国药准字 Z20030054）30 mL 加入0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液250 mL中，静脉滴注，每日1次。（3）气营两燔证：予清瘟败毒饮加减。组成：生石膏30 g，生地黄10 g，犀角10 g，生栀子10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，知母10 g，赤芍10 g，玄参10 g，连翘10 g，竹叶10 g，甘草4 g，牡丹皮10 g。每日1剂，水煎400 mL，等分为2份，早晚饭后服用。中成药：血必净注射液（天津红日药业生产，规格10 mL/支，国药准字Z20040033）50 mL加入0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日2次。回顾组的中医特色疗法包括针刺疗法、升降散擦浴、刮痧退热、中药灌肠、穴位贴敷等，根据患者情况选择合适的中医疗法。

1.4 住院期间检查项目 1）入院后必查项目：血常规、尿常规、粪常规、CRP、痰培养、肝肾功能、心电图、胸片或胸部CT。2）可选择项目：血培养、动脉血气、PCT、凝血四项、D-二聚体、血清病毒抗体、心肌酶谱等。3）出院或退出路径标准：（1）体温恢复正常超过3 d以上、症状消失或者明显减轻。（2）异常理化检查指标恢复或明显改善。（3）没有需要住院治疗的并发症。

1.5 观察指标 1）住院天数及费用；2）抗生素使用时间及72 h内体温热峰值，入院后每4小时测腋温1次，记录体温值。3）全身炎症指标：测定患者入院第1、3、5日白细胞计数、中性粒细胞计数。4）中医证候学评价：根据《中医病证诊断疗效标准》制定中医证候积分表［8］，由发热、咳嗽、咯痰、喘息、胸闷构成。体温37.5℃以下为0分，37.5～38.4℃为1分，38.5～39℃为2分，>39℃为3分。无咳嗽为0分，白天间断咳、不影响工作生活为1分，白天咳嗽或见夜里偶咳为2分，日夜频繁咳嗽且影响休息为3分。无咯痰为0分，时咯黄稠痰且昼夜痰量小于50 mL为1分，常咯黄稠痰且昼夜痰量50～100 mL为2分，咯黄绸痰且昼夜痰量大于100 mL为3分。无气喘为0分，偶有发作、程度轻、不影响休息或活动为1分，喘息日夜可见、不影响睡眠、动则喘甚为2分，静坐感觉明显、不能平卧且影响睡眠为3分。无胸闷为0分，胸闷不憋气为1分，胸闷憋气但胸痛为2分，胸闷痛、憋气为3分。

1.6 疾病病情评价 治愈：体温正常，症状消失。好转：体温降低，症状减轻，但未完全消失。未愈：体温不降，症状未改善。

1.7 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。采用非同期队列研究，对回顾组及路径组进行数据采集，对两者的平均住院天数、住院费用、抗生素使用时间、72 h体温热峰值、中医证候积分及临床疗效进行统计比较，并利用单因素及多因素二元logistic回归分析社区获得性肺炎（非重症）患者14 d出院率的影响因素、影响住院天数的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均住院天数、住院费用比较 见表2。实施外感高热（社区获得性肺炎，非重症）临床路径的患者平均住院时间短，住院费用较回顾组减少，差异具有统计学意义（P<0.01）。

表2 两组平均住院天数、住院费用比较（±s）

表2 两组平均住院天数、住院费用比较（±s）

注：与回顾组比较，*P<0.01。下同。

组别路径组回顾组住院费用（元）13 650.43±11 911.82*24 257.08±20 887.27*n 86 76住院时间（d）9.07±3.29*13.14±9.23

2.2 两组抗生素使用时间、72 h内热峰比较 见表3。两组患者抗生素使用范围包括莫西沙星、头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯类，且均无联合用药，两者无明显差异（P>0.05）。与回顾组相比较，进入外感高热临床路径治疗的非重症社区获得性肺炎患者使用抗生素时间明显降低（P<0.01），且路径组患者72 h内体温峰值较回顾组明显下降（P<0.01）。

表3 两组抗生素使用时间、72 h内热峰比较（±s）

表3 两组抗生素使用时间、72 h内热峰比较（±s）

组 别n 抗生素时间（d）72 h内热峰（℃）路径组回顾组86 76 8.05±2.71*11.86±7.41 38.02±0.56*38.32±0.68

2.3 两组全身炎症指标比较 见表4。两组患者经治疗，第5天较第1天白细胞计数及中性粒细胞计数均显著下降（P<0.01），且路径组白细胞计数较回顾组下降更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表4 两组全身炎症指标比较（×109/L，±s）

表4 两组全身炎症指标比较（×109/L，±s）

注：与本组第1日比较，*P<0.05；与回顾组同时期比较，△P<0.05。

images/BZ_77_1248_2610_2252_2677.png路径组（n=86）回顾组（n=76）第1日第3日第5日第1日第3日第5日12.02±5.68 12.05±5.68*△8.15±2.44 11.20±3.96 10.93±3.08 8.47±2.68*10.56±5.11 10.78±5.30 7.20±2.24*9.81±3.87 9.28±3.05 6.88±2.61*

2.4 两组中医证候积分比较 见表5。两组患者经治疗，中医证候积分均较治疗前有所改善（P<0.05），且路径组改善效果优于回顾组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表5 两组中医证候积分比较（分，±s）

表5 两组中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与回顾组同时期比较，△P<0.05。

治疗前13.87±3.07 12.53±2.36组别路径组回顾组n 86 76治疗后2.41±0.85*△3.86±1.02*

2.5 两组临床疗效比较 见表6。统计结果显示，回顾组治疗总有效率为84.21%，路径组治疗总有效率为95.35%，经秩和检验，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。

表6 两组临床疗效比较（n）

2.7 社区获得性肺炎（非重症）患者14 d出院率的影响因素 对患者性别（男/女）、年龄（是否大于75岁）、是否存在基础病（脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病、COPD、帕金森综合征、恶性肿瘤）等9个因素与14 d出院是否出院进行单因素二分类logsitic回归分析，以P<0.1为标准，发现年龄（≥75岁）、COPD病史、恶性肿瘤病史具有统计学差异（见表7，图1），遂将此3个因素再与结局进行逐步向前多因素二元logistic回归分析，结果显示年龄（≥75岁）（OR=7.757）、恶性肿瘤史（OR=0.28）为影响14d出院率的因素（P<0.05）。根据统计结果可以发现年龄≥75岁及既往存在恶性肿瘤病史的非重症社区获得性肺炎患者住院时间存在延长趋势。见表8。

表7 单因素logistic回归分析

表8 逐步向前logistic回归分析表

图1 单因素logistic回归分析

3 讨 论

本研究通过统计分析比较实施感高热（社区获得性肺炎，非重症）中医临床路径前后的相关资料，结果显示实施中医临床路径后，住院天数有所下降，可大大增加病区床位的使用率及周转率。实施中医临床路径后，中医治疗的参与度明显增加，包括中草药、本院制剂、中成药以及刮痧、耳穴、针灸等中医诊疗操作，但住院总费用反而减少，证明西药及检验检查的费用在下降。另外，据统计抗生素使用的时间较实施路径前也有所下降，在全球性抗生素耐药不断增快的大环境下，加入中医中药的手段治疗社区获得性肺炎，可能具有减少抗生素应用的前景［9-10］，并更好地改善全身炎症反应。此外，对影响患者出院因素进行分析，发现年龄（≥75岁）及恶性肿瘤病史为延长患者住院时间主要原因，提示临床上需对这两类人群格外关注，避免因延误治疗导致不良预后。但是本试验也具有一定的局限性，由于是回顾性研究，两组病例存在时间上差异，在用药习惯、药品价格、基础疾病等方面均不具有可比性，可能对统计结果产生影响。临床路径的目的在于规范治疗，避免不合理用药，减少医疗资源的浪费，目前在单病种尤其是外科的应用较为广泛［11］。而慢性内科病由于基础病不一致，且在我国老龄化的大背景下，老年患者比例增加，患有多个慢性病、恶性肿瘤的患者越来越多，故实施单病种临床路径往往会影响合并症及原发病的治疗，从而影响整体治疗效果［12］。

总而言之，中医临床路径的实施目前处于摸索及反馈阶段，我们仍有时间不断完善，临床路径不应是一成不变的，应结合当地情况，如气候特点、人口特点、流行病调研结果、用药差异等，合理制定符合当地特色的路径［13］。但无论哪种，其临床路径的核心在于以患者为本、以疾病为本，强调医疗安全，严格实行质量控制，在保证医疗安全的前提下，控制医疗成本、节约医疗资源，施行可持续发展战略，促进我国医疗卫生事业的进一步发展。