上腔静脉与房颤的关系

林明宽

房颤是最常见的快速性心律失常。流行病学调查显示,房颤的患病率约0.7%,且随着患者年龄的增长呈上升趋势［1］。阵发性房颤大多数起源于肺静脉,环肺静脉电隔离能根治约70%的阵发性房颤。除肺静脉外,上腔静脉也是重要的房颤来源解剖部位。上腔静脉电隔离有助于提高行环肺静脉电隔离的阵发性房颤患者的消融成功率［2］。

1 上腔静脉的解剖特点

上腔静脉在右侧第1胸肋结合处后方,由左、右头臂静脉汇合构成,沿升主动脉右侧垂直下行,下段穿入心包,并在右侧第3胸肋关节下缘注入右心房［3］。上腔静脉的具体毗邻关系及特点如下:①上腔静脉位于上纵隔,左侧紧贴升主动脉,右侧有胸膜及右膈神经,前方有胸腺,后面紧贴气管及右支气管,在上腔静脉及右无名静脉的前方有右前纵隔淋巴链,在上腔静脉下端的后方和奇静脉弓的上方有右气管侧淋巴链、右支气管淋巴结及气管分叉处淋巴结;②静脉管壁薄、无瓣膜、压力低、顺应性良好,但上腔静脉下段位于纤维性心包内,前面及两侧均被浆膜性心包覆盖,因此部位较固定,移动度较小［4］。

2 上腔静脉与房颤的相关性

心房心肌细胞向腔静脉壁内的延伸,被称为腔静脉肌袖。刘少稳等［5］研究了130例阵发性房颤的特点,其中11例为上腔静脉起源的阵发性房颤,占8.46%。Tsai等［6］对130例阵发性房颤患者进行射频消融术时,发现8例患者的房颤起源于上腔静脉。Spach等［7］研究显示,上腔静脉和肺静脉内的心肌细胞是心房肌的延伸。Nathan等［8］对6种哺乳类动物的研究表明,动物上腔静脉内均有心房肌细胞的延续,只是长短不一,同时还发现上腔静脉壁内的肌袖比下腔静脉明显。Chen等［9］认为,上腔静脉肌袖具有排列的不均一性,其中分离的心肌细胞具有自发除极的电生理特点。Corrado等［10］发现,常规隔离上腔静脉能明显提高阵发性房颤消融的成功率。上腔静脉起源的房颤约占非静脉触发灶房颤的26%~30%,尤其多发于肥胖和呼吸睡眠暂停综合征患者中［11-12］。方全等［13］认为,上腔静脉与右心房相交处是除肺静脉外房颤的又一好发部位。Hsieh等［14］研究表明,左房肺静脉电隔离术后复发的房颤患者中,20%的患者房颤起源于上腔静脉,而在非肺静脉起源的房颤患者中,上腔静脉起源的占37%。上腔静脉电隔离能降低环肺静脉隔离术后房颤患者的复发率,并能显著提高房颤患者环肺静脉隔离术的消融成功率［15］。王新华等［16］发现,对于上腔静脉起源的房性早搏、短阵房性心动过速触发或驱动房颤,通过在隔离肺静脉的同时隔离上腔静脉,能够破坏房颤维持的基质,从而终止房颤。因此上腔静脉和房颤密切相关,上腔静脉通常被认为是非肺静脉触发灶的最常见的房颤起源解剖部位［17］。

3 上腔静脉促发房颤的机制

3.1 折返机制

研究表明,与肺静脉导致房颤的机制相同,上腔静脉可能也是以局灶及折返机制参与房颤的发生及维持。因为上腔静脉内亦发现有类似于窦房结的起搏细胞,并且上腔静脉内肌袖的各向异性是导致微折返及颤动样传导的重要原因［18］。

3.2 迷走神经机制

Schauerte等［19］通过对狗的上腔静脉和下腔静脉进行射频消融,消除心脏自主神经支配;当再次刺激迷走神经时,心房有效不应期不再缩短,心房有效不应期变异系数也不再增加,可以防止房颤的发生。另有研究指出,迷走神经可能使上腔静脉肌袖结构发生改变,具体表现为心肌细胞缝隙连接通道变宽,出现肌溶解、线粒体空泡状改变、闰盘扭曲断裂［20］。心肌细胞缝隙连接通道变宽可能使细胞间出现电脱耦联,肌溶解可使心房某个区域出现异常的缓慢传导和传导阻滞,而闰盘扭曲断裂可改变心肌细胞缝隙连接电阻。以上这些原因导致心肌细胞非均一性和各向异性传导,最终引起折返性心律失常。由此可见,上腔静脉与迷走神经导致房颤密切相关。

3.3 房性肌袖机制

房性肌袖生长到上腔静脉被认为是房颤的起源之一［21］。Koji等［22］发现,上腔静脉起源的房颤患者具有更长的上腔静脉肌袖,而且上腔静脉电位振幅更大;上腔静脉肌袖>30 mm,上腔静脉电位最大振幅>1.0 mm是上腔静脉起源房颤的强有力预测因子。研究证实,上腔静脉起源的房颤患者上腔静脉肌袖长于非上腔静脉起源的房颤患者。

4 上腔静脉起源的房颤的电生理特点

4.1 上腔静脉起源房性早搏驱动房颤的体表心电图特征

上腔静脉起源的房性早搏,其P波与窦性P波相似,在Ⅰ、Ⅱ导联为正向。但与窦性P波相比,上腔静脉起源的房性早搏P波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联具有较大的振幅,明显大于窦性P波振幅;在aVR及aVL导联出现较深的负向波;在V1导联多表现为正负双向,也许与房性早搏起源位置高于窦房结、在不同导联的投影与窦房结激动存在差异有关。另外,上腔静脉与右上肺静脉起源房性早搏的P波形态相似,但右上肺静脉起源房性早搏Ⅱ导联P波宽且伴有切迹,这有助于对两者的鉴别［23］。

4.2 上腔静脉起源房颤的腔内心电图特征

所有患者在房性早搏时,均可见上腔静脉电位跃至右心房电位之前,早于体表P′波和心房其他部位的电活动。在规律的房性心律失常,如房性心动过速和房扑发作时,上腔静脉电位与心房电位仍呈1∶1关系。心房内为相对规律的房性心律失常时,上腔静脉内出现紊乱或规律的电活动,频率快于心房。

5 上腔静脉起源的房颤的消融治疗

5.1 射频消融

隔离前先行上腔静脉造影,根据造影结果确定上腔静脉与右房交界处上方1~2 cm的位置进行隔离。消融预设能量30 W、预设温度43~50℃,每点消融30~60 s,生理盐水灌注速度在消融时为17 mL/min、消融间歇期为2 mL/min。消融终点为局部双极心内膜电图振幅减小80%以上或上腔静脉电位消失［24］。马亚哲等［25］对24例房颤患者行导管消融,其中23例完成上腔静脉隔离,成功率达95.8%。张其银等［2］研究103例阵发性房颤患者,其中有13例患者行上腔静脉电隔离+环肺静脉电隔离消融成功,随访1年累计成功率达86.7%。

5.2 冷冻消融

经患者右股静脉送入15F FlexCath Advance鞘管至上腔静脉,经鞘管造影显示上腔静脉及其与右心房交界处的解剖部位。经15F FlexCath Advance鞘管送入28 mm冷冻球囊及8极环形导管至上腔静脉,通过中心导管注入造影剂至上腔静脉,以评价冷冻球囊封堵情况,并且在后前斜位、左前斜位45°及右前斜位30°确认冷冻球囊封堵满意后,在右心房与上腔静脉交界处进行冷冻消融［26-27］。罗斌等［26］研究13例上腔静脉起源的房颤患者,其中有10例(76.92%)患者行上腔静脉电隔离冷冻消融成功。

6 上腔静脉起源房颤的消融并发症预防

为了最大限度地避免隔离上腔静脉出现潜在并发症,术前应行上腔静脉造影,以明确心房与上腔静脉交界的解剖部位。行膈神经起搏有助于确定膈神经位置,从而降低膈神经损伤的概率。在接近窦房结部位消融时宜采用低能量,温度控制在50℃以下,以避免损伤窦房结。上腔静脉狭窄是术后可能出现的并发症,一般是由消融能量过高、消融部位过深所致。因此,术中要严格控制消融能量,并且术前应熟悉相关消融部位的解剖［28］。

综上,房颤发生的机制复杂,目前具体的机制仍不清楚。如果常规隔离环肺静脉后,房颤仍不终止或易诱发,则应常规进行上腔静脉触发灶的标测。如诱发出房颤,则进行针对性消融,以提高房颤患者环肺静脉隔离的成功率并降低复发率。