心脏康复对房颤影响的研究进展

吴莹 李晓燕 王如兴

房颤是最常见的持续性心律失常,随着人口老龄化日益加剧,房颤发病率逐年上升,已成为严重危害人类健康的重大公共卫生问题［1］。房颤患者典型的症状包括心悸、呼吸困难、疲劳、头晕和晕厥等,其症状和房颤持续时间表现出较大的个体差异。房颤与脑卒中、其他血栓栓塞事件和心力衰竭(心衰)风险的增加有关［2］。目前对房颤患者的主要治疗目标是重建和维持窦性心律,减少房颤相关症状和预防并发症。以非维生素K拮抗剂新型口服抗凝药、房颤综合管理、导管消融为主的疾病防治理念和技术的进步,正在推动房颤治疗模式发生革命性的变化［3］。然而,目前的治疗理念对患者的运动能力、自我管理能力和心理健康较少关注。心脏康复通过改善患者的生理、心理、认知和社会功能,能有效降低其死亡、住院风险和医疗成本,使冠心病和心衰患者获益［4-5］。近年来,心脏康复正被逐渐应用于房颤的综合治疗。本文就心脏康复在房颤中的应用进行综述。

1 心脏康复的定义

心脏康复是指以医学整体评估为基础,通过改变不健康生活方式和控制各种危险因素的五大核心处方(药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟限酒处方)对冠心病、心衰等心脏疾病所进行的联合干预［6］。这是一项复杂而全面的干预,不仅包括运动训练,而且包括生活方式管理和心理干预,注重对患者进行评估、营养咨询和风险因素管理,重点关注血脂、血压、体重、糖尿病和戒烟。心脏康复通常分为三个阶段,分别为第Ⅰ期(院内康复期)、第Ⅱ期(院外早期康复期或门诊康复期)以及第Ⅲ期(院外长期康复期、社区或家庭康复期)［6］。第Ⅰ期康复开始时,患者仍处于住院期间,由医护开展早期动员和患者教育,包括药物治疗和生活方式的改变,为第Ⅱ期康复提供病情信息和必要准备;除患者评估、患者教育、日常生活指导和心理支持、风险因素的积极管理外,第Ⅱ期康复中还要增加长达12周的有监督且渐进性的运动训练,每周3~5次,每次持续30~90 min。运动训练需建立在合理的运动前评估基础上,针对每位患者制定个体化的运动处方,并在训练过程中根据患者的状态及时调整;第Ⅲ期康复是第Ⅱ期康复的延续,目标是实现长期行为矫正和改变不良生活方式,提高患者的生活质量并改善预后。

2 心脏康复在房颤治疗中的应用

2.1 生活方式及风险因素管理

针对疾病风险因素的管理是心脏康复的重要组成部分。AHA根据4个健康行为指标(不吸烟、体重正常、适度体育活动和健康饮食)与健康因素(正常胆固醇、血压和空腹血糖),提出了理想心血管健康指标的概念［7］。Yang等［8］在中国社区人群中进行了一项横断面研究,探讨心血管健康指标和房颤患病率之间的关系;该研究观察到理想心血管健康指标与房颤患病率之间存在显著的相关性——指标得分较高的参与者,罹患房颤的风险较低。高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、不恰当的饮食习惯已被较多证据证实为导致房颤的重要因素［9-10］。目前的研究结果表明,尽管单一的心血管健康指标对房颤预防未必会产生明显影响,但当这些因素与行为叠加起来,就可能产生相互作用,进而对房颤的发生风险带来深远影响,因此生活方式的改变和风险因素的管理对房颤预防具有重要意义。

2.2 运动康复

运动训练是心脏康复的核心内容。“运动是良药”的观念由来已久,众多研究明确指出,运动可使冠心病患者获益,心脏康复已成为有效的医学治疗手段［11］。AHA和ACC早已将急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜手术、射血分数降低的慢性稳定型心衰等疾病纳入心脏康复的Ⅰ类适应证［12］。房颤是许多接受心脏康复干预的冠心病或心衰患者的伴随疾病,并且与其他心血管疾病有共同的危险因素(如肥胖、糖尿病、吸烟、高血压、陈旧性心肌梗死、慢性阻塞性肺病和肾脏疾病等),但迄今为止专门针对房颤的心脏康复证据仍较少,运动训练对房颤的作用尚存在争议。

心律失常对日常生活有较大影响,房颤患者出于对心律失常相关症状或对诱发房颤发作的恐惧,更倾向于久坐的生活方式,但这种生活方式会增加心血管疾病、高血压、糖尿病和肥胖的风险［13-14］。研究表明,以上危险因素在房颤预防和减缓房颤病程进展中起到关键作用［15］。Myrstad等［16］研究指出,剧烈的体育锻炼,特别是长期的耐力运动,可能导致过度的心脏适应和生理变化,从而增加锻炼者罹患房颤的风险。运动员心脏结构和功能的改变究竟是对运动应激的良性适应,还是属于会引起心律失常风险增加的病理改变?对于这一问题,仍需进一步研究［17］。这让部分患者和医生不能确定运动训练的获益和潜在风险,导致患者参加体育锻炼的意愿降低。事实上,近年来有越来越多的证据支持运动可降低房颤风险,无论是阵发性还是持续性房颤患者,将运动训练作为辅助治疗的意识已经得到增强。Malmo等［18］研究指出,12周的有氧间歇训练治疗可减少阵发性或持续性房颤的发作时间,并与房颤相关症状、运动能力、左房(室)功能、血脂水平和生活质量的显著改善相关。荟萃分析结果表明,运动训练对房颤患者的生活质量、运动能力和心肺功能均有改善作用,其中运动模式可以预测体育锻炼对生活质量的影响,运动时长可以预测运动训练对患者运动能力的影响［19］。与一般的房颤患者相比,承受长时间、高水平运动训练的运动员可能存在不同的房颤发病机制。心脏的副交感神经和交感神经之间的平衡对于房颤的预防具有重要作用。运动员中发作的房颤通常由强副交感神经张力(例如在运动后的放松期)所引起,而大多数非运动员房颤患者受相对较高的交感神经张力的影响而更易发生房颤［20］。适当强度的定期体育锻炼可以逆转自主神经失衡,增强副交感神经张力,从而改善心律调节作用,预防房颤的发作［21］。我国的专家共识目前推荐中等强度有氧运动,但须结合房颤患者的具体情况和运动前心肺功能评估结果,个性化调整运动强度［22］。

2.3 心理干预

房颤可反复发作且具有不可预测性,导致患者产生普遍的心理困扰。房颤患者在工作、生活和社交等方面的满意度显著下降,焦虑和抑郁则呈上升趋势［23］,并 与 房 颤 风 险 增 加 相 关［24］。Dabrowski等［25］研究指出,阵发性、持续性和永久性房颤患者的抑郁症发生率分别为(10.8±5.8)%、(10.0±6.4)%和(10.1±7.2)%,而对照组的抑郁症发生率仅(5.7±5.8)%,这表明房颤患者的抑郁症发生率明显高于普通人群。Baumgartner等［26］开展了一项大型、多中心的队列研究,以新接受华法林治疗(入组前3年内未接受过华法林治疗)的社区成年人群为研究对象,发现在不考虑已知的危险因素和抗凝治疗质量的前提下,确诊焦虑与房颤患者合并缺血性卒中和颅内出血的风险增加相关［26］。Zhou等［27］报道,在接受环肺静脉消融治疗的房颤患者中,抑郁是导致房颤复发风险增加的独立危险因素。以上研究提示,心理障碍可能在房颤的发生和进展中起重要作用。目前,关于临床如何更好地管理存在抑郁和焦虑状态的房颤患者,仍存在许多未解的问题。

心脏康复可以通过心理认知干预为患者提供情感支持,提高患者对疾病的认知水平和应对能力,使其能够对身体和心理症状做出适当的反应。已有研究证明,心脏康复可减少罹患抑郁症的心脏病患者的抑郁和焦虑症状,改善其远期预后［28-29］。在房颤患者的综合管理中,应注意开展心理筛查和干预,加强心理辅导、社会支持和患者教育,提高患者的自我管理水平,改善其生活质量。

2.4 房颤患者的心脏康复获益

2.4.1 健康相关生活质量 房颤患者的健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQoL)低于一般人群和冠心病等其他心脏疾病患者［30］,如何提高房颤患者的HRQoL是房颤传统治疗需要解决的一个常见且重要的问题。SF-36作为一套标准化问卷,被广泛应用于房颤患者的HRQoL评估［31］。它包含常用于心律失常研究的36个问题,分为8个领域和2个维度,评估受试者的身心健康状况。Wahlstrom等［32］在一项随机试验研究中纳入80例阵发性房颤患者,其接受了12周标准治疗联合瑜伽训练(瑜伽组);与未联合瑜伽训练组相比,瑜伽组的平均SF-36心理健康得分更高,提示以轻度运动和深呼吸为基础的瑜伽训练可以改善阵发性房颤患者的生活质量。Hegbom等［33］的随机对照研究表明,慢性房颤组患者经过2个月的康复运动训练治疗,其SF-36问卷表现在生理机能、躯体疼痛、精力和情感职能这几个维度上有所改善。Osbak等［34］通过对49例永久性房颤患者进行随机对照研究,评估短期有氧训练对房颤患者生活质量的影响,发现患者的基线SF-36问卷结果比较,差异无统计学意义,但积极运动的患者在运动后,其生理机能、一般健康状况和精力这3个量表的生活质量显著提高。

2.4.2 运动能力 6 min步行试验(6-minute walk test,6MWT)是一种简单、安全、可重复性强、易被患者接受的运动能力评定方法,能客观反映患者日常实际活动能力和心肺功能。峰值耗氧量(peak oxygen consumption,peak VO2)是指受试者不能维持功率的持续增加而达到最大运动状态时的摄氧量,是常用的心肺功能测量方法［35］。近年来,许多研究发现,有氧运动训练可改善房颤患者的运动能力［36］。Luo等［37］报道,与窦性心律患者相比,尽管房颤患者的基线运动能力(以6MWT和peak VO2测试结果为衡量标准)较低,但经过3个月的运动训练,这两项指标均能得到改善(6MWT和peak VO2的中位数分别提高6%和4%)。Osbak等［34］研究指出,与对照组相比,12周的运动训练可显著提高运动组房颤患者的运动能力,6MWT所示步行距离明显增加。Pippa等［38］对43例慢性房颤患者进行了随机对照研究,其中治疗组22例,对照组21例,治疗组患者在经过共32次、90 min/次的气功训练后,6MWT所示步行距离较基线评估结果平均增加114 m;干预结束16周后再次对治疗组进行评估,虽然步行距离增加程度较气功训练疗程结束时有所降低,但与其6MWT基线评估结果相比仍有显著性差异,此时治疗组患者6MWT步行距离仍比基线提高13.7%。而在干预前后,对照组患者的运动能力未发生改变［38］。另一项随机对照研究发现,经过12周低强度或高强度运动训练后,房颤患者的peak VO2均有明显改善［39］。Malmo等［18］以主观劳累程度和心率衡量运动强度,为房颤患者设计运动处方;经过12周运动训练,房颤患者的peak VO2较干预前提高10%。

2.4.3 心脏功能 房颤患者常表现出静息和运动时心率加快,控制心室率是房颤治疗的重要策略。Hegbom等［33］对30例持续性房颤患者开展随机对照研究,发现经过2个月的心脏康复治疗,房颤患者休息时及运动训练结束后10 min的心率下降,提示迷走神经张力增加。Wahlstrom等［32］研究发现,开展轻度运动和深呼吸的瑜伽锻炼可以降低阵发性房颤患者的血压和心率,并在一定程度上改善患者生活质量。众所周知,左房的大小是房颤发生和发展的强有力的预测因素之一。Malmo等［18］纳入51例非永久性房颤患者进行随机对照试验,发现经过12周有氧间歇训练,运动组患者左房(室)舒张末期容积在运动前后无明显变化;但与对照组相比,运动组患者左房总排空分数和主动排空分数明显升高、左室射血分数改善。Pippa等［38］对稳定的左室功能保留的慢性房颤患者进行16周的药物治疗联合气功训练,在随访期间观察并比较药物治疗联合气功训练组和传统药物治疗组患者的心室射血分数,发现差异无统计学意义。

2.4.4 房颤负荷或房颤症状 近年来,有专家提出“房颤负荷”的概念,即个人在监护期间处于房颤发作期的时间所占比例。有研究指出,房颤负荷的增加与卒中和心衰的发病率相关［40］。Malmo等［18］通过植入式心电监测仪观察到,经过12周有氧间歇训练,运动组的房颤负荷由运动前的8.1%下降到运动训练完成后的4.8%,而对照组则从10.4%升高到14.6%;与对照组相比,运动组房颤症状的发作频率和严重程度均显著降低。在一项为期12周的随机对照试验中,76例阵发性或持续性房颤患者被随机分配进行低强度或高强度的运动(分别为最大运动量的50%和80%);经心电图测量,从事两种强度运动的患者房颤负荷间的差异无统计学意义。该研究结果表明,高强度运动在减轻房颤负荷方面并不优于低强度运动［39］。

3 结语

作为房颤传统治疗方案的补充,心脏康复是一种前景光明的干预手段。综合现有的随机临床试验和观察研究的结果,我们认为短期的、以运动训练为基础的心脏康复对房颤患者的HRQoL、运动能力、心脏功能和房颤负荷有积极影响。然而,现阶段的研究证据并不充分,主要表现在以下方面:①研究样本量小、随访时间短,没有足够的证据来评估心脏康复对房颤患者潜在的长期危害(死亡率、住院风险和严重不良事件等);②出于安全性的考虑,目前已发表的试验所纳入的是经过高度筛选的研究对象,缺乏充足的证据来确定心脏康复的获益会否受到不同房颤类型或有其他并发症的影响;③不同研究所采取的心脏康复方案不同,如在锻炼强度、持续时间、频率和形式等方面均存在较大差异,要确定最佳运动训练方式以获得有益的临床结果,尚显证据不足;④目前只有较少的研究纳入心理咨询和教育支持,可能低估了心理干预、危险因素控制所带来的获益。未来需要在不同临床类型的房颤患者中进行更高质量的随机临床试验,联合多中心、增加样本量、优化设计心脏康复方案、延长随访时间,以充分评估心脏康复对房颤患者临床结果的远期影响,探索建立最佳的心脏康复模式。