“调冲任、固肾元”针刺法配合益宫养泡汤治疗小卵泡排卵不孕症疗效及对下丘脑-垂体-卵巢轴功能的影响

黄 兰,陈赛琼

(广西柳州市工人医院,广西 柳州 545001)

随着临床不孕症发生率的不断增高以及妇科超声诊断技术的普及，小卵泡排卵(SFO)的检出率显著增高，其是导致不明原因不孕症、黄体功能不全、反复自然流产的重要原因[1]。临床将SFO定义为最大优势卵泡还未能达到发育成熟阶段(卵泡直径小于18 mm)便发生排卵的一种异常排卵方式，在临床中被认为是卵泡发育不良综合征的一种类型[2]。目前，针对本病的治疗仍以西医为主，如给予促排卵药物克罗米芬、来曲唑治疗，但整体疗效不佳，且不良反应常使患者难以忍受[3]。目前，以中医药、针刺为代表的中医疗法在调节脏腑功能，纠正机体阴阳平衡，改善生殖内分泌系统功能方面发挥了重要作用。本研究观察了 “调冲任、固肾元”针刺法配合益宫养泡汤治疗SFO所致不孕症的疗效及对下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)功能的影响，旨在探讨中西医结合治疗该病的可行性及可能机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选2015年12月—2019年5月我院收治的SFO所致不孕症患者64例，SFO诊断参照《妇产科学》[4]相关标准：黄体生成素(LH)峰值日，经阴道超声(TVU)发现优势卵泡直径<18 mm；LH峰值日后48 h内TVU显示卵泡萎缩或消失。纳入的患者均为输卵管通畅、既往无生殖系统器质性病变或先天性畸形的育龄女性，年龄20～40岁；患者配偶精液正常，且性生活正常，在未采取避孕措施下不孕1年及以上。排除伴甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能异常等其他内分泌疾病者，伴高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、生殖系统肿瘤者，认知功能不全或精神障碍者，纳入前已接受相关激素类药物治疗者，过敏体质者。本研究经院伦理委员会审核通过(LW2020013)，且患者对研究知情并自愿参与研究。将64例符合入选标准的患者随机分为2组：观察组32例，年龄23～37(29.1±3.2)岁；病程13～44(19.20±4.36)个月。对照组32例，年龄25～38(29.4±3.2)岁；病程14～46(20.14±5.56)个月。2组临床资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 在月经周期的第5天开始口服枸橼酸氯米芬片(商品名：法地兰，MEDOCHEMIE LTD公司，国药准字H20140688)，50 mg/次，1次/d，连续服用5 d，治疗3个月经周期。

1.2.2观察组 在对照组治疗基础上给予“调冲任、固肾元”针刺法配合益宫养泡汤治疗。“调冲任、固肾元”针刺法：以神阙、列缺、太冲、神庭、足三里、气穴、关元、太溪、公孙为针刺穴位。患者取平卧位，常规对穴位皮肤消毒后，以华佗牌无菌毫针(规格为0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm)，沿手臂方向斜刺列缺(进针深度为10 mm)，平刺神庭(进针深度为10～16 mm)，直刺足三里(进针深度为20～30 mm)，待得气后以捻转补法施术。公孙、关元、气穴、太冲、太溪均以直刺进针(深度为10～15 mm)，前两穴位得气后以捻转补法施术，后3个穴位得气后以平补平泻法施术，并留针20 min。针刺从月经周期第5天开始，每天1次，连续10 d为1个疗程，治疗3个月经周期。益宫养泡汤处方为菟丝子20 g、覆盆子15 g、桑葚子15 g、巴戟天12 g、肉苁蓉12 g、紫石英10 g、淫羊藿15 g、何首乌12 g、熟地10 g、当归12 g、丹参12 g、乌药9 g、山药15 g、白术12 g、甘草6 g。上述中药材均由本院药剂科提供，每日1剂，水煎煮300 mL，分2次口服，从月经周期第5天开始，连续服用10 d为1个疗程，连续服用3个月经周期。

1.3观察指标

1.3.1最大卵泡直径和子宫内膜厚度 采用美国GE Logiq E9型彩色多普勒超声检测仪监测2组治疗前后最大卵泡直径、子宫内膜厚度。

1.3.2生殖内分泌激素 干预前后均在月经结束后的5天抽取空腹静脉血5 mL，离心10 min(2 000 r/min)后取上清液，以化学发光法测定血清雌二醇(E2)、促卵泡成熟激素(FSH)和LH水平。

1.3.3临床疗效 参考文献[5]制定疗效评定标准，评估2组治疗3个月经周期后疗效。显效：尿LH峰值日，TVU发现优势卵泡已发育成熟，且其平均直径>18 mm，此后的48 h内发生排卵；有效：尿LH峰值日，TVU发现优势卵泡已有不同程度的发育成熟，平均直径较治疗前增加≥3 mm，但仍<18 mm，此后的48 h内发生排卵；无效：TVU显示优势卵泡无明显改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.4卵泡成熟和妊娠结局情况 记录2组成熟卵泡排卵率、未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)发生率。并在3个月经周期结束后，对纳入的患者实施6个月的随访，记录2组妊娠率、早期自然流产率。

2 结 果

2.12组患者最大卵泡直径、子宫内膜厚度比较 2组治疗后最大卵泡直径、子宫内膜厚度均较治疗前明显增加，且观察组治疗后上述指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组SFO所致不孕症患者最大卵泡直径、子宫内膜厚度比较

2.22组患者生殖内分泌激素水平比较 2组治疗后血清E2和LH均较治疗前显著增加(P均<0.05)，FSH均较治疗前显著降低(P均<0.05)，观察组治疗后E2和LH水平明显高于对照组(P均<0.05)，FSH水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组SFO所致不孕症患者生殖内分泌激素水平比较

2.32组患者临床疗效比较 观察组和对照组的临床总有效率分别为84.4%(27/32)和65.6%(21/32)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组SFO所致不孕症患者治疗3个月经周期后临床疗效比较 例(%)

2.42组患者成熟卵泡排卵率、LUFS发生率、妊娠率和早期流产率比较 观察组成熟卵泡排卵率和妊娠率明显高于对照组(P均<0.05)，LUFS发生率、早期自然流产率明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组SFO所致不孕症患者治疗3个月经周期后成熟卵泡排卵率、LUFS发生率、妊娠率和早期流产率比较 例(%)

3 讨 论

有研究表明，在黄体功能不全的女性患者中有近半数是由SFO所引起，在不明原因不孕患者中SFO检出率为60%～70%[6]。正常生理状况下，女性成熟卵泡直径为18～25 mm，小卵泡排卵时，由于卵泡太小，发育程度偏低，卵子质量不佳，因此可显著增加低授精以及高自然流产率的风险。现代医学认为，HPOA功能状况决定女性卵泡发育成熟情况。当HPOA功能异常时生殖内分泌激素分泌紊乱，导致卵泡发育不良而诱发SFO[7]。采用TVU显示卵泡在排卵前往往表现出形态扁、张力差、透声欠佳的影像学特点[8-10]。有研究证实，LH分泌不足或提前出现LH峰是引起SFO的关键环节之一，此外还伴有血清E2降低，FSH代偿性增高，上述因素均不利于卵泡的正常发育和成熟[3，11]。

中医学并未有SFO的专有疾病名称，但依据其临床表现将其归属于“无子”“滑胎”“月经过少”和“胎漏”等范畴。中医学认为肾-天癸-冲任-子宫轴与现代医学中的HPOA虽分属于不同的范畴，但在调节女性生殖系统的作用方面具有相似的功效。中医理论指出肾藏精，主生殖，乃为气血之源和冲任之本。精血与肾阳的充盛是妇女生殖内分泌功能和卵泡发育的重要物质基础。本病发病病机为机体阴阳失衡，肾阳虚亏，肾失温煦，经血化源乏源，气血运行不畅，以致冲任二脉虚弱，胞宫胞脉、卵泡失濡养而发病[12]。本研究采用的“调冲任、固肾元”针刺疗法中，气穴、关元、太溪分属于足少阴、任脉和足少阴肾经，上述三穴合用能够促肾纳气、补益肾精。太冲属足厥阴肝经，针刺之可补益肝血[13]；神庭属督脉，针刺之可滋养肾精。针刺神阙可健脾益肾，培补元阳。针刺足三里能补肾壮阳、补中益气、通经活络，调理气血，为卵泡发育成熟打下物质基础。公孙和列缺则属八脉交会穴，针刺两穴则能调理冲任，有利于胞宫的气血津精正常传输，从而促进卵泡的发育。

本研究采用的益宫养泡汤中，菟丝子为君药，可补肾益精；覆盆子、桑葚子为臣药，补益肝肾、收涩固精；巴戟天、肉苁蓉、紫石英、淫羊藿、何首乌、熟地合用可温暖冲任、益肾填精、温补肾阳，并促进肾阳和肾阴的平衡。当归活血养血，有利于阴阳转化和气血通畅，使得卵泡得以濡养；丹参活血化瘀，疏通经络气血，有利于滋养子宫内膜；乌药温通胞络、温肾散寒；山药、白术益气健脾，以促进子宫内膜生长和卵泡发育，上述中药均为佐药。甘草为使药，重在调和诸药。全方诸药合用补肾固冲、调冲任、补精血、阴中有阳、阳中求阴，为卵泡发育、子宫内膜生长和成功的妊娠创造了良好的基础。现代药理学研究证实，淫羊藿、巴戟天和菟丝子等补肾类中药可发挥类雌激素样功效，能够显著提高生殖器官中雌孕激素受体表达量，从而提高妊娠率[14]。肉苁蓉、淫羊藿和菟丝子还能调节HPOA功能，促进促性腺激素的表达，从而调控生殖内分泌激素LH、E2和FSH的合成[15]。丹参、当归、菟丝子、巴戟天等补肾活血类中药还能改善卵巢、子宫内膜的血液循环，促进新生血管增殖，促进卵泡发育，并增强子宫内膜容受性，有利于胚泡的着床[16]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组。治疗后观察组子宫内膜厚度和最大卵泡直径大于对照组，生殖内分泌激素改善情况优于对照组，成熟卵泡排卵率和妊娠率高于对照组，LUFS发生率、早期自然流产率低于对照组。分析与“调冲任、固肾元”针刺法及益宫养泡汤的上述作用有关，西药、针刺法与汤剂联合应用可发挥协同效应，从而促进卵泡发育，提高成熟卵泡排卵率和妊娠率，其机制可能与调节HPOA功能，改善生殖内分泌激素分泌学有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。