从“脑-心-肾轴”探讨老年性痴呆的发病机制

马宝锋,孙西庆

(1.山东中医药大学,山东 济南250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南250014)

老年性痴呆又称阿尔茨海默病,是一种原因不明的中枢神经系统渐进性神经退化性病变,常发生于老年人,主要临床表现为进行性记忆力减退、认知功能下降、语言功能缺失等[1]。随着我国人口的逐渐老龄化,老年性痴呆发病率呈逐年升高趋势,严重影响了人们的生活质量,给社会和家庭带来了沉重的经济负担。因其病因未明,故目前尚无理想的药物对该病进行治疗。传统中医学虽无老年性痴呆这一病名,但是依据其症状可将其归属于“呆病”“健忘”“癫狂”“郁证”等范畴。该病病变部位在脑,与心、肾密切相关,根据孙西庆教授多年的临床经验,可将其基本病机归结为“脑-心-肾轴”功能失常,神机失用。

1 “脑-心-肾轴”理论概述

1.1 理论框架

督脉为阳脉之海,总督人体一身之阳,作为人体最重要的经脉,下属肾、中贯心、上络脑,将脑心肾三者紧密联系在一起。《素问·骨空论》有言:“督脉者,起于少腹以下骨中央……贯脊属肾,与太阳起于目内眦,上额交巅上,入络脑,还出别下项……夹脊抵腰中,入循膂络肾……其少腹直上者……上贯心入喉。”另外脑心肾三者还可通过手少阴心经、足少阴肾经、足太阳膀胱经间接相连,如手少阴心经属心,上络脑;足少阴肾经属肾,上络心;足太阳膀胱经下络肾,上络脑;足太阳与足少阴交于足小指端。

西医学认为心脏泵血、肾脏滤血,大脑是人体生命活动的最高级中枢,也是人体能量消耗最大的器官,三者通过循环系统相连接,还可通过体液中的多肽、蛋白等物质进行反馈调节,如:来源于心室的脑利钠肽,对于心脏可以降低心脏的前、后负荷,改善心肌重塑;对于肾脏可以直接作用于肾小球和髓质内的集合管,通过抑制肾素和醛固酮的分泌升高出球小动脉压,降低入球小动脉压,增加肾脏血流量,提高肾小球滤过率;对于脑可以通过中枢神经系统调节水电解质平衡[2]。

1.2 功能联系

1.2.1 脑心共主神明 脑为元神之府,是人体生命活动的主宰,具有统帅人体精神、意识、思维及脏腑功能活动的作用。正如《素问·脉要精微论》所言:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣”,可见在战国至秦汉时期的先哲们就已经认识到头是藏精气出神明的地方;明代李时珍在《本草纲目·辛夷·发明》中更是首次提出“脑为元神之府”的观点,进一步将脑主神明提升至一个新的高度;清代《类证治裁》认为:“脑为元神之府,精髓之海,实记性所凭也”,明确指出脑髓充足是灵机记性的根本。

心主血,血养脑。心为君主之官,主一身之血脉,《素问·五脏生成篇》曰:“诸血者,皆属于心。”《素问·痿论》言:“心主身之血脉。”心与脑通过血脉相联络,使血可以上注于脑,濡养脑髓,为脑功能活动的正常发挥提供重要的物质保障。

心主血,血化神。《素问·八正神明论》云:“血气者,人之神,不可不谨养。”《医学入门》中提出“神者,气血所生,生之本也”,可见血液是化神的物质基础,只有物质基础充盛,才能产生充沛而舒畅的精神活动。心主一身之血脉,只有心生血、行血的功能得以正常发挥,才能使血液充盛、血脉通利、脑神清明。

心中内涵识神,有辅助脑共同主司神明的作用。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出:“人之神明有体用,神明之体藏于脑,神明之用出于心。”今人据此提出“心脑共主神明”,认为元神阴涵为本,藏于脑,识神阳用为标,发于心[3]。

1.2.2 脑肾共主思维活动 脑为髓海,脑髓充则脑神清明;肾藏精,精生髓,髓聚而成脑。《灵枢·海论》中明确指出:“脑为髓之海。”《医学入门·天地人物气候相应图》言:“脑为髓之海……髓则肾主之。”王清任在《医林改错》中指出:“精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行于脑,名曰脑髓。”由此可见肾精是脑髓的主要来源,只有肾精充沛,髓海得养,脑的功能正常,才能思维敏捷,精力充沛。

肾不仅可以通过化生脑髓对元神起到调控作用,还可以直接辅助脑对元神起到重要的辅助作用。如《素问·灵兰秘典论》指出:“肾者,作强之官,伎巧出焉”,其中“作强”和“技巧”就是指脑的思维活动[4],在朱沛文的《华洋脏象约纂》中亦有“内肾为脑之原”之说。

在西医学中肾与脑在病理上也有千丝万缕的联系,如急、慢性肾脏疾病所致的肾衰竭可引起淡漠、对环境的注意力和感知力降低、记忆力减退等神经系统症状,并且随着肾功能逐渐恶化还会出现谵妄、幻觉和强迫症状,甚至出现人格分离和梦样状态,随着症状逐渐加重逐步发展为意识障碍[5]。董恺等[6]在肾小球滤过率与急性脑梗死患者脑血管病变及预后的相关性研究中发现,急性脑梗死患者颅内血管狭窄发生率增高往往伴随着肾脏功能的下降,急性脑梗死患者的肾功能越差,预后越差,死亡及心脑血管事件发生率也随之增加。

1.2.3 心肾相交 心五行属火,肾五行属水,肾水升腾,上济于心,资助心阴,则心火不亢,血脉通利,脑得以濡养,神得以化生,故脑清神明,心无火炽则心神得安;心火下达于肾,资助肾阳,温暖肾水,则肾水不寒,肾精得以封藏,脑髓得以充养,志意得以安康。正如《吴医汇讲·卷八》所言:“心无水,则孤火上逆;肾无火,则寒水下凝。”《中国医学汇海》指出:“是以脑为诸髓之主,而肾又为脑之主矣……盖心肾相交,水火济而后妙用神,心属火,火能烛物,而下照于肾,肾属水,水能鉴物,而上通于心,阳用阴涵,水资火养,相维相系……脑以肾水之流生为体,心火之灵明为用。”心主藏神,肾主藏精,心肾相交方可精神互用。

《素问·阴阳应象大论》认为“水火者阴阳之征兆也”,故水火既济还体现为阴阳相交。阴阳相交是维持人体阴阳动态平衡的重要保障,人体阴阳平衡则精神固秘,百病不生;人体阴阳失衡则百病由生;阴阳离决则精神消灭。故《素问·生气通天论》言:“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”阴阳不交,阳气在上、在外不得入于阴则会出现烦躁、不寐、神昏、谵语、二便失禁、遗精滑脱等症。

脑心肾三者在结构上通过经脉相互联络,在功能上相辅相成,相互联系,在病理上相互影响。三者及其相连接的经络共同构成“脑-心-肾轴”系统,通过“脑-心-肾轴”系统中各个环节的协调配合,共同完成对人体精神、意识、思维及脏腑功能活动的统帅作用。

2 老年性痴呆的发病机制

老年性痴呆病位在脑,与“脑-心-肾轴”密切相关,“脑-心-肾轴”系统中任何一个环节出现问题都将影响到整体的功能状态,从而导致神机失用,发为痴呆。

2.1 脑心失常

老年性痴呆多发于老年阶段,年老之人其气血弱,气血虚弱则无以濡养心中之识神,识神主外而聪明智慧出[7];识神不清,则聪明智慧减,从而出现记忆力减退,逻辑思维、综合分析能力减退,计算力下降等。不符合生命内在机制的“识神”活动又可以干扰“元神”的正常活动[8],进而出现明显的行为和精神异常,如本来性格内向的人变得急躁易怒、兴奋欣快,本来性格外向的人变得沉默寡言、淡漠痴呆等。

心脉是大脑的命脉,心血不足,脑失所养,神失所化,神机失用则出现神识昏昧、思维反应迟钝、健忘、失眠等症,如《太平圣惠方·补心益智及健忘诸方》言:“夫心者,精神之本,意智之根,常欲清虚,不欲昏昧。昏昧则气浊,久浊则神乱,神乱则血脉不荣,气血俱虚,精神离散,恒多忧虑,耳目不聪,故令心智不利,而健忘也。”

2.2 脑肾失调

《灵枢·海论》认为“脑为髓之海”“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,倦怠安卧”。脑髓是人精神活动的物质基础,脑髓充盛则神识清明,思维敏捷,精力充沛;脑髓空虚,则脑神失常,记忆力减退,神情呆滞,思维迟钝,失语失认,逐渐发为痴呆。肾藏精,精生髓,肾精所化之髓上注于脑,源源不断充养脑髓。人至老年,肾精渐亏,无以充养脑髓,髓海不足,神机失用,发为痴呆。王清任在《医林改错》中指出:“精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行于脑,名曰脑髓。年高无记性者,脑髓渐空。”

2.3 心肾不交

肾阳根于心火,心火不降则肾阳亏虚,一则肾失封藏而出现遗精、滑精;二则肾精失于温化,生髓障碍,脑髓得不到肾精的充养,髓海渐亏,则出现记忆力、计算力、定向力、判断力进行性下降,智能减退,神情呆钝,发为痴呆。

心肾不交,肾水不能上济心火,心火上炎,扰乱神明,神明不安,出现失眠健忘、无理由欣快或暴怒、智能减退、道德伦理缺失、不知羞耻等症,发为痴呆;心火炽盛,藩灼血液,血液受劫,则脑失所养,神失所化,神机失用,发为痴呆。故陈士铎有言:“人之聪明,非生于心肾,而生于心肾之交也;夫心肾交则智慧生,心肾离则智慧失。”

心肾不交则阴阳不交,阴阳是万物运动变化的终始,是一切事物发生变化的缘由,正如《素问·阴阳应象大论》所言:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”人体的健康和疾病同样遵循这一规律。《素问·宝命全形论》曰:“人生有形,不离阴阳。”阴阳以交通为顺,《周易全解》对泰卦的解释为:“天为阳,阳气下降;地为阴,阴气上腾。阴阳和畅,则万物生遂,这种状态叫做泰。”[9]若阴阳不交,则百病由生,脑失清明,精神昏昧,思维迟钝,失眠健忘,逐渐发为痴呆。

2.4 经络不通

经络是运行全身气血、联络脏腑、感应传导信息的通路系统[10],经络的畅通是“脑-心-肾轴”系统能发挥其正常生理功能的必要条件。痰浊、瘀血是导致经络不通的重要因素。痰浊、瘀血停滞于“脑-心-肾轴”之间的经脉,一则影响脑、心、肾三者之间的信息交流;二则使脑失心血与肾精的濡养,神机失用,逐渐发为痴呆。痰浊为病,还可以随气循经上逆,蒙蔽清窍,出现表情呆钝、智能衰减、哭笑无常等症状,进而发为痴呆;外伤或者久病导致瘀阻脑脉,脑失所养,则易致思维异常、行为古怪,逐渐发展为痴呆,正如《血证论》所言:“血在上,则浊蔽而不明矣。”痰浊、瘀血二者既可以单独为病,又可相互转化,互为因果,共同致病[11],进而加重病情,使病情缠绵难愈,张锡纯曾提出:“老年人精气虚衰,气血不足,以至阳化风动,气血上逆,挟痰挟瘀,直冲犯脑,蒙蔽清窍,元神失聪,而灵机记忆皆失。”

3 结语

“脑-心-肾轴”是中医整体观在临证中的具体体现,基于“脑-心-肾轴”系统来把握老年性痴呆发生的内在机理,可以充分发挥中医药整体观念及辨证论治的优势,弥补以往在辨证中偏颇于某脏腑或某病理因素而失于对整体把握的不足。深入了解老年性痴呆的发病机制,有助于临床选方用药,在疾病的治疗上取得更好的效果。