中西医结合治疗甲亢性肌病1例

安运佳,王 强,庄伟坤

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳550003;2.湄潭县中西医结合医院,贵州 湄潭564100)

甲亢性肌病是甲状腺功能亢进症的并发症之一,部分甲亢患者在病程中可伴发肌肉病变,出现以肌无力、肌麻痹或疼痛等为主的一组症状。该病临床可能单纯表现为肌肉相关症状,而缺乏甲状腺毒症等高代谢证候群表现,也可能症状被掩盖或表现相对滞后,容易误诊。根据其发病特点及病发部位的不同,一般可分为5型[1]:急性甲亢性肌病(ATM);慢性甲亢性肌病(CTM);甲亢伴周期性麻痹(TPP);甲亢伴重症肌无力(TMG);甲亢眼球麻痹性突眼症。其中慢性甲亢性肌病(CTM)占临床发病的20%左右,多表现为进行性加重的肌无力、消瘦甚至萎缩,无肌肉瘫痪和感觉障碍。肌无力多先累及近端肌群,其次是远端肌群,双侧对称[2]。本研究报道中西医结合治疗甲亢致慢性甲亢性肌病典型病案1例,以期能为临床工作者进一步认识和治疗甲亢性肌病提供参考。

1 病案分析

1.1 资料介绍

患者男性,44岁,因“四肢无力4月,双手指尖麻木3月,加重伴抬颈费力1月”入院。4月前(2019-07-01)患者在跑步时发现双下肢无力,平路行走及跑步时均费力,休息后症状减轻,活动后加重,并逐渐发展为双上肢无力,上抬费力,患者无言语含混、肢体抽搐、二便失禁等症,当时就诊于“花溪职工医院”,未予明确诊断,予中药口服治疗,服用3剂后上述症状稍改善。3月前(2019-08-16)在四肢无力基础上出现双手指尖麻木,发作范围以双手中指、无名指及小指指尖为主,夜间时麻木明显,未予重视及系统诊治。1月前(2019-12-06)患者感四肢无力较前加重,伴抬颈费力,头部难以维持前屈姿势,久后不自主下垂,遂就诊于我院门诊,以“不明原因四肢无力”收住入院。刻下:四肢无力,表现为双上肢上抬费力,持物力量可,平路行走及跑步时均费力,休息后减轻,活动后加重,双手指尖麻木,以双手中指、无名指及小指指尖为主,夜间时麻木明显,久坐后站立时感双足趾尖麻木,近4月来体质量减轻约15kg。患者既往体健,吸烟史30年以上,平均1日约20支以上,其余无特殊病史,家族亦无特殊病史。入院查体:T 36.5℃,P 116次/min,R 20次/min,BP 128/72 mm Hg,心肺腹无异常特征。神经系统查体:神志清楚,言语流利,查体合作,伸舌居中,舌体中部有裂纹,咽反射减弱,无舌肌震颤,余颅神经阴性。四肢活动迟缓,双侧三角肌、双侧小鱼际肌肌容积减少,抬颈肌力3级,左上肢肌力3/4-/4级,右上肢肌力3/4/4级,双下肢肌力3/4/5-级,四肢肌张力适中,四肢腱反射消失,病理征未引出,感觉及共济运动检查未见明显异常,脑膜刺激征阴性。

1.2 实验室检查

入院(2020-01-06)查新斯的明试验阴性,血常规、凝血象、肾功能、肿瘤标志物、肌钙蛋白、C反应蛋白、白介素6未见明显异常。心肌酶谱:肌酸激酶同工酶55U/L。感染标志物:乙型肝炎表面抗体>1 000 IU/L,乙型肝炎e抗体阳性(+),乙型肝炎核心抗体阳性(+)。甲状腺功能+甲状腺抗体:游离三碘甲状原氨酸FT347.78 pmol/L,游离甲状腺素FT4>100.0pmol/L,促甲状腺激素TSH<0.005μIU/mL,促甲状腺素受体抗体36.46 IU/L,甲状腺球蛋白抗体1 763.00IU/mL,甲状腺过氧化物酶抗体356.20IU/mL。25-羟基维生素D14.65 ng/mL。性激素:雌二醇275.10 pmol/L,黄体生成激素10.70IU/L。促肾上腺皮质激素63.39pg/mL。皮质醇(0am)62.42 nmol/L,皮质醇(8am)116.60 nmol/L,皮质醇(4pm)215.70 nmol/L。肌无力相关抗体(北京环球康圣医学检验实验室):血清抗LRP4抗体阴性;抗AchR抗体<0.001 nmol/L,抗MuSK抗体<0.001 nmol/L,抗Titin抗体0.217,抗VGCC抗体5.046 pmol/L。(2020-1-11)复查性激素:雌二醇313.07 pmol/L,黄体生成激素11.96 IU/L。心肌酶谱:肌酸激酶同工酶29 U/L。(2020-1-13)复查甲状腺功能:游离三碘甲状原氨酸FT324.00 pmol/L,游离甲状腺素FT496.47 pmol/L,促甲状腺激素TSH0.006μIU/m L,促甲状腺素受体抗体39.58IU/L,甲状腺球蛋白抗体2 529.00 IU/mL,甲状腺过氧化物酶抗体396.80IU/mL。(2020-01-16)复查甲状腺功能、甲状腺抗体:游离三碘甲状原氨酸FT 314.48pmol/L,游离甲状腺素FT448.17 pmol/L,促甲状腺激素TSH0.006μIU/mL,促甲状腺素受体抗体>40.00 IU/L,甲状腺球蛋白抗体2744.00 IU/m L,甲状腺过氧化物酶抗体437.70IU/mL。心脏彩超:①左房增大;②室间隔稍厚;③二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流;④左室舒张功能减低;⑤轻度肺动脉高压。颈部血管彩超:①双侧颈动脉内膜毛糙;②右侧锁骨下动脉起始段粥样硬化斑块形成(软斑)。胸部CT:①双肺纹理增多、紊乱,请结合临床;②右肺中叶及双肺下叶纤维化灶;③纵隔淋巴结增多、部分钙化;④心脏稍大,建议超声心动图检查;⑤胸椎退变,T5压缩性改变,建议MRI检查。头颅、颈椎、胸椎、腰椎MRI:①脑白质少许缺血灶;②双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚;③颈椎退变,C3-4、C6-7间盘膨出;④胸椎退变,T5椎体陈旧性骨折;⑤腰椎退变,L4-5、L5-S1间盘轻度膨出。眼眶及上下肢大腿肌肉MRI:①眼球及眼眶MR未见异常;②双侧大腿MR平扫未见异常。甲状腺彩超回示:甲状腺体积增大,回声不均,请结合临床。乳腺彩超:双侧乳头下方稍高回声区,考虑乳腺发育。肌电图回示:①提示多发性周围神经损害;②合并双面神经、右腋神经、副神经低频重复电刺激试验阳性。脑电图/脑地形图:界限性脑电图、脑地形图,请结合临床分析。

1.3 诊断

1.3.1 西医诊断 患者为中青年男性,慢性起病,病程4月,近4月来体质量减轻约15 kg。患者四肢无力,主要以近端肌无力为主,无感觉受累及上运动神经元损害症状及体征,结合患者症状体征,定位在肌肉、神经肌肉接头。实验室检查提示甲状腺功能亢进及甲状腺功能抗体异常,甲状腺彩超提示甲状腺体积增大,回声不均。经内分泌科专科会诊后明确诊断为Graves病合并桥本甲状腺炎。患者以近端肌无力为主,肌酶无升高,无肌痛,暂不支持炎性肌病,且患者肌电图未见宽大MUP,肌肉无失神经电位,暂不支持脊髓前角细胞病变。患者合并桥本甲状腺炎及Graves病,故考虑甲状腺相关性肌病,不排除自身免疫性肌病,自身抗体无异常,完善眼眶MRI排除Graves眼肌病,双下肢大腿肌肉MRI平扫无脂肪浸润及肌纤维萎缩等改变。重症肌无力新斯的明实验阴性及重症肌无力相关抗体回示无异常。结合病史、临床特征和相关检查,故予诊断“甲亢性肌病”。

1.3.2 中医辨证 患者平素饮食不节,致脾胃虚损,黔地多湿,久居湿地,致湿困脾土,脾气不足,脾为后天之本、气血生化之源,内伤脾胃,运化失司,痰湿内生,阻滞经络,肢体失养,故致痿。脾在体合肉,主四肢,脾虚则肢体肌肉失养,故见四肢无力及抬颈费力,动则气耗,则活动后加重,休息后减轻。舌淡红,苔薄白,少津,脉细滑,此为脾气亏虚夹有阴虚之征。本病病位在肌肉,涉及脾,病性为虚,证属脾胃虚弱夹阴虚之征。中医诊断为痿病,辨证为脾气亏虚夹有阴虚。

1.4 中西医结合治疗

1.4.1 西医治疗 入院1天后根据相关实验室检查,经请内分泌科会诊后明确诊断为Graves病合并桥本甲状腺炎。治疗上予忌碘饮食:①减轻甲状腺毒性:甲巯咪唑片(Merck KGa A,规 格:10 mg×50片/盒,国 药 准 字:H20120405)10 mg口服,3次/d;②控制心率:盐酸普萘洛尔(山西云鹏制药有限公司,规格:10 mg×100片/瓶,国药准字:H14020768)10 mg口服,3次/d;③营养神经:维生素B1片(华中药业股份有限公司,规格:10 mg×100片/瓶,国药准字:H42020611)10mg口服,3次/d。

入院5天后完善相关实验室及影像学检查,排除其他诊断后明确诊断为甲亢性肌病,进行改善骨骼肌能量代谢治疗:给予注射用磷酸肌酸钠(哈尔滨莱博通药业有限公司,规格:1.0 g/支,国药准字:H20054352)1 g静滴,1次/d,联合辅酶Q10(卫材(中国)药业有限公司,规格:10 mg*30片/盒,国药准字:H10930021)10 mg口服,3次/d。颈动脉彩超提示颈动脉斑块形成,进行调脂稳斑治疗:①给予阿托伐他汀钙片(乐普制药科技有限公司,规格:20 mg*7片,国药准字:H20163270)20 mg口服,1次/d。维生素D缺乏症治疗,行补充维生素D治疗:给予维生素D2注射液(江西赣南海欣药业股份有限公司,规格:1 mL:5mg[20万U],国药准字:H20054433)10 mg肌肉注射,注射1次。

1.4.2 中药治疗 ①汤药:黄芪50 g,太子参20 g,麸炒白术15g,陈皮12 g,北沙参30 g,麦冬20 g,玉竹30 g,枸杞子20g,制何首乌20 g,当归15 g,白芍20 g,炙甘草10 g,葛根30g,茯苓15g。水煎服,1剂/d,每次100m L,分早中晚3次温服,连服10d;②给予科室中药制剂马钱子胶囊1g口服,3次/d,以强肌起痿;③给予黄芪注射液50 mL静滴,1次/d,参麦注射液40 mL,1次/d,共治疗10 d。

1.4.3 中医针灸治疗 针刺肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、髀关、足三里、阳陵泉、三阴交、夹脊、脾腧、胃腧、中脘等穴。每次取30穴,采用补法为主,留针30 min,1次/d,共治疗11 d。

1.5 治疗结果

经抗甲状腺毒性治疗7 d后(2020-01-13),复查甲状腺功能:游离三碘甲状原氨酸FT 324.00 pmol/L,游离甲状腺素FT 496.47 pmol/L,促甲状腺激素TSH 0.006μIU/m L。中药及针灸治疗7 d、改善肌细胞能量代谢治疗4 d后,患者四肢无力较前明显改善,查体四肢近端肌力明显改善,双侧三角肌、双侧小鱼际肌肌容积减少,抬颈肌力4级,左上肢肌力4/5/5级,右上肢肌力4/5/5级,双下肢肌力4/4/5级。出院前,经抗甲状腺毒性联合中药及针灸治疗11 d,改善肌细胞能量代谢治疗8 d后(2020-01-16),甲状腺功能+甲状腺抗体:游离三碘甲状原氨酸FT 314.48 pmol/L,游离甲状腺素FT 448.17 pmol/L,促甲状腺TSH 0.006μIU/m L。

患者四肢无力较前明显改善,双上肢上抬无受限,左上肢对抗力量稍差,持物力量可,平路行走无费力,可自行上3楼,无明显疲劳波动现象,双手指尖麻木改善,久坐后站立时感双足趾尖麻木,左腰背部有肉跳感。查体:心率:90次/min。神志清楚,言语流利,查体合作,高级皮层功能正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧额纹对称,双侧鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中,咽反射减弱,无舌肌震颤,余颅神经(-)。双侧三角肌肌容积减少,抬颈肌力4+级,左上肢肌力5-/5/5级,右上肢肌力5-/5/5级,双下肢肌力5-/5/5级。

出院后继续给予甲巯咪唑片10 mg口服,3次/d;盐酸普萘洛尔10 mg口服,3次/d;维生素B1片10 mg口服,3次/d;辅酶Q10 10 mg,阿托伐他汀钙片20 mg口服,1次/d,坚持口服中药治疗。出院后随访3月余,患者四肢无力情况已明显好转,定期复查甲状腺功能均较前改善。

2 讨论

甲亢性肌病(CTM)的诊断应排除其他自身免疫性疾病,包括炎性肌病和重症肌无力等。本病案相关检查及诊断试验后诊断明确,诊疗规范。追溯CTM相关的文献历史,GRAVES和BASEDOW首次报道了甲状腺功能亢进引起的严重肌无力和肌肉萎缩。据报道,甲亢患者不同程度的肌无力发生率高达82%[3]。大多数患者的血清肌酸激酶和肌红蛋白浓度仍然正常,说明肌肉萎缩和肌无力与该类指标无明显相关性[4]。目前CTM的发病机制尚不清楚,甲亢性肌病的发展可能是与甲状腺激素水平升高有关。甲亢发生时,甲状腺素(T4)升高引起氧化磷酸化紊乱,甲状腺激素通过肌纤维的蛋白水解增加溶酶体活性和氨基酸的释放,与质膜受体部位的生物胺作用,促进膜结合腺苷酸环化酶系统的活化,环磷酸腺苷(AMP)增加可诱导细胞代谢并形成高代谢状态,蛋白质分解代谢增加,细胞内水分、钾、肌酸、磷酸肌酸和包括肌酸磷酸激酶在内的几种酶减少,从而导致肌肉功能障碍,引起肌无力和肌肉萎缩。国外报道[5]发现经过抗甲状腺毒性治疗后,约79%的患者肌无力得到改善,且平均治疗时间为6~9个月。TAE JUNG KIM等[6]报道的病例中慢性甲亢肌病患者在使用抗甲亢药物治疗1月后,患者症状较前改善。本案患者在使用西药治疗的同时,增加了中医辨证治疗和针灸特色治疗,肌无力症状得到明显改善,这为以后的临床工作提供了新的思路和治疗方案,有助于提高临床疗效。

该患者为中青年男性,以“四肢及抬颈无力”为主症,属祖国医学“痿病”范畴,病位在肌肉,涉及脾,由于脾胃虚弱导致中气受损,气血津液生化之源不足,以致筋骨肌肉失养,治疗的关键在于健脾益气生津,使脾气升清,肢体肌肉筋脉得以濡养。

中医并没有甲亢性肌病的相关记载,CTM以肌无力为主要临床表现,属于中医“痿病”范畴,痿证[7]是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。病变部位在筋脉肌肉,病位多在脾胃,但五脏病变,均能致痿,且可相互传变。以虚为本,或本虚标实,虚证宜扶正补虚,虚实夹杂,当以扶正与祛邪并施,重视调畅气血。《素问·痿论》根据该病的病因病机提出“治痿独取阳明”,原义中指针刺治疗“取阳明”,但作为方药论治,主要是指采用健脾胃的方法治疗痿病。本案患者以四肢无力为首发症状,因此诊断为痿病,辨证为脾气亏虚夹有阴虚证,病性为虚,以补气健脾养阴为法,联合中药及中医针灸特色治疗,进行针对性治疗,缩短了病程,提高了疗效。

本案中医处方中,采用大量黄芪补气健脾生肌;茯苓、太子参、白术、陈皮健脾益气化湿;何首乌、枸杞子、当归、白芍补益肝肾益阴血,养血敛阴;北沙参、麦冬、玉竹养阴生津益气;葛根生津,炙甘草补脾和胃,调和诸药,共奏健脾益气养阴生津之效。有研究发现,补气健脾之法在治疗重症肌无力方面疗效显著,运用补气健脾治法不仅能明显改善实验大鼠的体重、肌无力评分,而且还能显著下调相关炎症因子的表达[8]。研究表明,补气健脾、养阴之法都有调节机体免疫功能和抗炎症因子的功效,对肌无力的临床治疗显著有效[9]。同时,健脾滋阴治法在治疗甲状腺功能亢进症上也有十分显著的疗效,能有效改善患者临床症状及激素水平[10]。另有现代药理学研究表明,黄芪、党参能调节机体免疫功能,增强机体抗病能力[11]。

阳明经多气多血,又联合脾胃,脾胃为五脏六府之海,主濡润筋肉,故“治痿独取阳明”,取上、下肢阳明经穴为主;夹脊穴可调阴阳,行气血,疏调脏腑;三阴交健脾养肝益肾;加筋会穴阳陵泉,诸穴相配,共奏疏通经络,调理气血,濡养筋脉之功。

综上,本研究结合临床中遇到的典型病案,对甲亢性肌病的治疗进行了回顾性分析和文献研究,总结了许多有益经验,在此与各位同道分享,期望与大家共同思考、共同进步。