张皖东治疗强直性脊柱炎经验

陈 慧,张皖东

(1.安徽中医药大学 研究生院,安徽 合肥230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥230031)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病,常侵犯骶髂关节、脊柱、脊旁软组织及外周小关节,还可表现为关节外病变。属中医“痹病”范畴,古籍中记载为“龟背风”“竹节风”“大偻”“肾痹”“脊强”[1]。现代书籍中多称之为“大偻”。此名首见于《素问·生气通天论篇》:“阳气者……开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”《素问·痹论》将其描述为“肾痹者,尻以代踵,脊以代头”。随着AS病情的进展,患者脊柱自下至上逐步受累,出现颈椎、胸椎、腰椎不适,逐渐僵硬强直、活动受限,甚至驼背,最终致残。

张皖东教授为安徽中医药大学第一附属医院风湿科主任医师,医学博士,硕士生导师,从事各类风湿免疫疾病临床、教学、科研工作20余年。结合长期临床诊疗经验,张教授在治疗强直性脊柱炎时,认为其与脾、肾功能失调及督脉失养有关,现总结其经验如下。

1 病因病机

强直性脊柱炎的病因病机是以先天亏虚为本,后天感受外邪为标[2]。国医大师朱良春认为本病以阳虚为本,与寒湿之邪内侵致筋骨失养相关[3]。基于“阳气者……失其所则折寿而不彰,故天运当与日光明……卫外者也”的理论基础,有学者认为先天不足、后天失养等导致脾肾亏虚,督脉失养为其内因,风、寒、湿、热等邪为其外因,内外之邪趁虚侵犯督脉而发病[4]。《东医宝鉴》亦提出“伛偻乃精髓不足而督脉虚也”,强直性脊柱炎患者多为经脉痹阻,正气不足,复感外邪,故生脊痛[5-6]。张皖东教授结合临床诊疗经验,认为本病需从脾、肾论治,由于先、后天失养,机体正气亏虚之时,又无力抵抗外来之邪,筋骨关节失于濡养,局部经络阻滞不通,筋脉拘挛,致活动失利。

2 辨证施治

2.1 健脾益肾

脾为后天之本,脾失健运则无力运化水湿,气血运行不畅,而致体内痰浊内生,瘀血留滞,则生疼痛。痰浊与瘀血联系紧密,互为因果[7]。邪气入侵,留于筋骨、肌肉、关节,阻滞津液气血运行,逐渐导致痰瘀形成,痰浊与瘀血均为有形实邪,痰可致瘀,瘀可生痰,二者相互促进,可直接导致“大偻”的产生,出现关节肿胀、疼痛,甚至变形。《医方集解》曰:“盖脾为中枢,使中枢运转,则清升浊降,上下宣通,而阴阳得位矣。”阳明降机顺承,则气机潜降至肾,化生肾精,濡养四肢百骸。阳明气机不降,肾水无以化生肾精,日久则影响肾主骨的生理功能,而致筋骨萎废不用,进而出现脾肾两虚。肾阳为一身阳气之本,素有“五脏之阳气,非此不能发”一说,且肾主水,肾阳充盛有利于津液输布,并可温煦脾土,以助运化。从脾论治和从肾论治皆为治疗AS的重要切入点[8-9]。

脾肾亏虚证患者多表现为腰背部僵痛,翻身困难,晨起活动不利,四肢乏力,气短声低,易出汗,大便不成型,舌质淡胖,边有齿痕,苔白,脉濡。治法:健脾祛湿、温肾通络,方药:四君子汤加减。常用药物有茯苓、炒白术、黄芪、党参、炒山药、肉桂、淫羊藿、狗脊、鸡血藤、丹参、炙甘草。其中茯苓利水渗湿,炒山药、炒白术、黄芪、党参健脾益气,使脾胃强则水湿之患自除;“病痰饮者,当以温药和之”,肉桂性温,归肾、脾二经,能够补火助阳、温阳化饮;淫羊藿、狗脊温补肾阳、祛风湿、强筋骨;鸡血藤、丹参活血通络。夹热可加用薏苡仁、泽泻。

2.2 补肾强督

肾为先天之本,多数医家认为AS的发病主要与先天禀赋不足、肾气亏虚有关。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》云:“腰痛,精气虚而邪客病也……肾虚其本也。”同时“肝肾同源”,肾主藏精,肝主藏血,二者互生互化。肾主骨生髓,肾精充盈,生髓化生血液,使肝藏血功能正常,肝血不断濡养使肾精化生有源。肾精不足,骨失其濡养,则易于变形。张锡纯在《医学衷中参西录》中道:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之……肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”因此肾虚督空为AS的核心病机。在焦树德教授治疗AS的经验中也提出了以补肾祛寒为主,辅以化湿疏风、化瘀通络的方法[10]。督脉为阳脉之海,寒邪外侵,阳气受损,机体失其温养,又寒凝于督脉,气血阻滞,不通则痛,则出现脊背疼痛,甚则不能转侧自如。多数医家认为,AS发病是督脉空虚、阳气不足,督脉失于温养,阳虚卫外不固,风、寒、湿等阴邪为患,侵袭机体肾督,损伤肾阳,致气化不利,痰湿由生,经脉痹阻[11]。

2.2.1 肝肾亏虚证 患者多表现为腰背酸痛、僵硬,视物模糊,视力下降,足跟痛,发枯无光泽,女性月经量少,舌质淡红,苔薄白,脉细。治法:补益肝肾、疏通经络,方药:独活寄生汤加减。常用药物有杜仲、牛膝、桑寄生、秦艽、独活、防风、茯苓、川芎、当归、炒白芍、熟地黄、炙甘草等。方中杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、益精血、强腰膝;秦艽、独活、防风祛风湿;川芎、当归、炒白芍、熟地黄为四物汤化裁而来,能养血活血。阴虚明显者加用山茱萸、牡丹皮、枸杞子等。

2.2.2 肾虚督寒证 患者多表现为腰背部僵直、冷痛,翻身困难,得热则舒,肢冷畏寒,大便稀溏,舌质淡,苔白,脉沉。治法:温肾强督、舒筋通络,方用右归丸加减配合督灸治疗。常用药物有熟地、附片、肉桂、菟丝子、淫羊藿、狗脊、桑寄生、杜仲、山药、山茱萸、当归等。其中附片、肉桂共奏补火助阳,驱寒止痛之功;熟地、菟丝子、山茱萸补肾填精;淫羊藿、狗脊、桑寄生祛风湿、强筋骨。督灸作为一种传统外治疗法,在强直性脊柱炎治疗中的疗效得到肯定。《灵枢·官能》言:“针所不为,灸之所宜……阴阳皆虚,火自当之,……经陷下者,火则当之,结络坚紧,火所治之”,明确指出了艾灸的适应证。督灸可扶正气以抗邪,驱散体中沉寒。《备急千金要方·灸例第六》曰:“脊背者,是体之横梁,五脏之所系着,太阳之会合。”脊柱为人体五脏所系着之处,为太阳经脉所过之处,艾灸具有温通经脉之功,通过温通经络来振奋机体阳气,使风寒之邪得以驱散。督灸是用打碎的生姜沫平铺于背部督脉及膀胱经所过之皮肤表面,艾绒平铺于姜沫之上点燃,其温度和烟通过皮肤吸收作用于人体;灸法可以温阳,开太阳之腠理,使阳和敷布,沉寒渐渐透出,以缓解AS症状。督灸取姜、艾温热之性,具有温通经脉、温阳化饮等作用。肾阳气化如常,则气血运行流畅,经脉通利。现代研究表明,督灸可以明显改善AS患者脊背部僵硬症状[12]。

3 病案举隅

患者,男,32岁,长期从事餐饮工作。2020年6月1日初诊,以“反复腰背部疼痛9年,加重1周”为主诉。患者于2011年开始出现腰背部僵痛,夜间翻身困难,晨起活动不利,劳累及受寒后疼痛加重,期间间断口服“柳氮磺嘧啶1.0g bid”。近1周因受寒及劳累后再次出现腰背部疼痛,自诉疼痛较前加重,晨起时翻身稍受限,活动后稍有缓解,平素易疲劳,畏寒肢冷,易出汗,不喜饮水,小便正常,大便稀溏,夜寐尚可。专科检查示:脊柱四肢发育正常,生理屈度存在,无明显畸形,“指地距”3 cm、“枕墙距”0 cm;双侧“4”字试验(±),双侧髋关节叩击痛(±),腰椎各方向活动度可。舌质淡胖,苔薄,脉濡。实验室检查示:CRP:30.5 mmol/L,ESR:37 mm/h,HLA-B27:(+)。(2020年6月1日)骶髂关节CT平扫示:双侧骶髂关节边缘模糊,关节间隙轻度变窄。西医诊断为强直性脊柱炎,中医诊断:大偻,属脾肾两虚、寒湿阻络证,治以健脾温肾祛风除湿、散寒通络,予四君子汤加减,中医处方:党参15 g,生黄芪20 g,茯苓20g,炒白术15g,桂枝12g,淫羊藿15g,片姜黄15g,独活10g,防风10 g,炙甘草6 g。10剂,每天1剂,水煎分早晚2次口服。配合督灸(每周2次)治疗。

2020年6月11日二诊,患者腰部疼痛较前稍改善,晨起翻身偶有不适,手脚较前温暖,额头、手心、脚心出汗较前稍改善,大便不成型,舌淡红,苔薄白,脉沉。中医辨证属“肾虚督寒证”,守方加减,在原方基础上,去桂枝,加肉桂5 g,狗脊15 g,炒山药15 g,鸡血藤15 g,丹参20 g,浮小麦20g,碧桃干15g。14剂,每天1剂,水煎分早晚2次口服。继续配合督灸(每周1次)治疗。

2020年6月25日三诊:化验检查示:ESR降至24 mm/h,腰背部酸痛感偶有,身体较前有力,畏寒较前明显改善,大便成型,舌淡红、苔薄,脉细。二诊加桑寄生15 g,泽泻15g,熟地黄12g,14剂,每天1剂,水煎分早晚2次口服。继续配合督灸(每周1次)治疗。

2020年7月8日四诊:经治疗,患者症状明显改善,腰背部无酸痛感,翻身较前灵活,肢体较前温暖,汗出情况明显好转,精力较前充沛,纳可,二便调,舌淡红、苔薄白,脉缓,效不更方,继服上方10剂,每天1剂,水煎分早晚2次口服。停用督灸。

按:该案始为脾肾两虚、寒湿阻络证,张教授在治疗上以祛邪为主,辅以温肾强督,待病情缓解后,辨其为肾虚督寒为本,予以健脾温肾为主,辅以益气活血之剂口服,继用温通督脉之法。后患者病情逐渐好转,疗效明显,因脾肾难调,为防病情反复,继服调补脾肾之剂善后,以扶正固本。此患者畏寒肢冷,故加用淫羊藿、肉桂、狗脊等;疲劳汗出多,故加用党参、生黄芪、浮小麦、碧桃干;大便稀溏不调,故加用炒白术、炒山药、茯苓、泽泻等;局部不通痛甚,故加用丹参、鸡血藤活血通络。

4 结语

强直性脊柱炎为致残率较高的疑难疾病,目前常规西医治疗方法包括抗炎、镇痛、抑制机体免疫等。但长期服用西药不良反应较多,且远期疗效不太理想。而中医药疗法依据辨证论治和整体观理论,可根据疾病的发生发展及时调整治疗方案。督灸作为颇具特色的中医外治法,联合药物内服可提高治疗效果。督灸辛香透达,可温经散寒、行气通络,通过激发人体经络之气,进一步促进血液循行,即“五脏元真通畅,人即安和”,以达治病之目的。