冠状动脉造影术后皮质盲一例

焦坤，李长青，冯玉宝，乔建晶，郝东亚，李永玲，苏平

1 临床资料

患者男性，35 岁，活动后胸闷、气短1 个月，加重1 周于2020 年8 月26 日入院。查体：神志清楚，语言流利，心脏和肺部均未见异常。血常规、肝肾功能、甲状腺功能等均未见异常。于入院第3 天行冠状动脉造影提示：左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉均未见明显狭窄及阻塞性病变，术中使用碘海醇35 对比剂约50 ml，手术顺利，术后患者安返病房。术后约3 h，患者突发视物模糊、听力减退伴烦躁不安，继而出现失明症状。眼科会诊：双眼视力0.02，角膜透明，前房中深，瞳孔直径约7 mm，眼底视盘边界清，A:V 约1:2。视网膜稍有水肿，未见明显出血及渗出，黄斑中心反光不见。眼科医师考虑眼动脉阻塞不除外。耳鼻喉科医师会诊：双外耳道通畅，鼓膜标志清，无红肿，音叉实验提示双耳听力未见明显异常，建议观察。神经内科会诊：神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm（较前明显好转），对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟对称。患者四肢肌力5 级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。神经内科会诊医师建议行头颅磁共振扩散加权成像+磁共振血管成像（DWI+MRA）检查除外急性脑血管病变。DWI+MRA 检查结果未见明显异常（图1、图2）。综合相关科室会诊意见，考虑患者碘海醇造影剂过敏可能较大，立即给予水化治疗促进造影剂排出，同时静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，经过上述治疗后患者视力、听力逐渐恢复正常，术后18 h 患者的听力和视力完全恢复正常。

图1 患者头颅磁共振扩散加权成像结果

图2 患者头颅磁共振血管成像结果

2 讨论

患者否认食物及药物过敏史，无特殊遗传性疾病，入院后化验血常规、肝肾功能等未见异常。患者入院1 周前曾在当地医院行冠状动脉CT 检查时使用碘海醇造影剂。本次术后突发视力、听力减退，查体及辅助检查均未见明显异常，因此考虑患者对碘海醇造影剂过敏导致听力、视力丧失的可能性较大，给予激素静脉滴注治疗后，患者症状逐渐缓解，后完全恢复正常。查阅文献发现该症状可能为造影剂所致皮质盲。

血管造影术后可能出现多种并发症，短暂性皮质盲是使用造影剂后的罕见并发症，于1970 年首次报道[1]，其发病率约为0.05%～0.08%[2]。短暂性皮质盲的发病机制尚不清楚，目前主要有以下观点：首先，造影剂极易穿过血-脑屏障产生一过性破坏，并进入视皮质，导致皮质细胞产生毒性损害，这属于造影剂不良反应之一。另一方面，脑血管痉挛也是短暂性皮质盲的一个重要诱因，部分患者本身存在颅内血管病变，其病变可引起脑血管痉挛。加之，当患者行造影术时，造影剂经过高压注射器快速注射可以导致枕叶视区的脑血管痉挛，大脑后动脉及基底动脉的终末支血管更容易引起血流动力学改变，从而损害双眼视力，发生皮质盲[3-4]。在许多报道的病例中，发生短暂性皮质盲的患者并非首次接触造影剂，他们既往也接触过造影剂但并未出现任何并发症[5-6]。通常患者症状发生在注射造影剂过程中或者注射后2～12 h，症状主要表现为视物模糊，并迅速进展为完全失明[2]。瞳孔反射正常，眼底正常，部分患者还可能出现其他症状，例如头痛、呕吐、定向力障碍和健忘等[5]。该病与冠状动脉造影导致的栓塞并发症难以鉴别。有研究显示，冠状动脉造影术虽然很少发生脑梗死，但其术后出现微栓塞已有报道[7]。与短暂性皮质盲不同的是，上述并发症通常无症状或者出现局部神经功能缺损[8]。短暂性皮质盲大多数病例可通过枕部皮质增强CT 扫描和磁共振检查确诊，必要时可反复行颅脑影像学检查明确诊断[6]。该病通常预后良好，视力、听力多在24～48 h 内恢复。尽管目前尚无标准的治疗方案，但预防本病的有效做法是尽量减少造影剂用量并且在症状出现时给予水化及糖皮质激素治疗，大多数患者的症状可完全消失[9]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突