血液透析患者CUFF 导管血流相关性感染病原菌分布情况及耐药性分析

毛石清，王周华，叶晓艺，袁忠勇

福建医科大学附属闽东医院肾内科，福建宁德 355000

血液透析(hemodialysis，HD)是治疗急慢性肾功能损伤的重要方法之一， 通过将患者体内血液引流至一个由无数根空心纤维组成的透析器中，经透析器清除代谢废物、维持电解质、酸碱平衡，同时清除多余水分，并将净化后的血液输回患者体内，起到肾脏替代作用[1-2]。而替代治疗过程中血管通路为必备条件之一， 经统计该院透析中心目前维持性透析患者中自体动静脉内瘘占比达88.86%， 人造血管通路占比1.36%， 中心静脉CUFF 置管占比9.78%，临床中自体内瘘应优先选择，但由于急慢性肾功能损伤患者抵抗力低下， 治疗过程中极易发生CUFF 导管血流相关性感染，增加患者死亡风险[3]。 因此积极探索血液透析患者CUFF 导管血流相关性感染病原菌分布情况，并进行耐药性分析，对抗菌药物合理应用具有重要意义。 鉴于此，该研究回顾性分析2015 年1 月—2020 年10 月发生血流相关性感染的52例血液透析治疗患者临床资料， 旨在探讨血液透析患者CUFF 导管血流相关性感染病原菌分布情况，并进行耐药性分析。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析发生血流相关性感染的52 例血液透析治疗患者临床资料。其中男34 例，女18 例；年龄52～93 岁，平均年龄（70±12.22）岁；血红蛋白水平55～123 g/L，平均血红蛋白水平（85.54±15.73）g/L；白蛋白水平19～42 g/L，平均白蛋白水平（33.19±3.99）g/L。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①带有中心静脉CUFF 置管或拔除中心静脉CUFF 置管48 h 内出现菌血症，伴有畏冷寒战、发热等全身感染症状； ②经病原菌检查结果显示外周静脉血培养细菌阳性；③临床资料完整。 排除标准：①单纯导管隧道周围感染；②导管出口处皮肤感染；③存在导管以外的其他感染源。

1.3 方法

采集所有入选者外周静脉血，通过血培养仪（法国生物梅里埃公司，BacT/ALERT 3D 型）、 细菌鉴定及药敏分析系统（VITEK2 COMPACT）进行细菌培养和药敏分析。

1.4 观察指标

观察52 例血液透析患者CUFF 导管血流相关性感染病原菌分布情况， 包括革兰阳性菌 （金黄色葡萄球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、 无乳链球菌、 纹带棒状杆菌）、革兰阴性菌（阴沟肠杆菌阴沟亚种、粘质沙雷菌）、真菌（酵母菌）；分别统计革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌耐药情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计数资料用频数与百分比表示。

2 结果

2.1 52 例血液透析患者CUFF 导管血流相关性感染病原菌分布情况

52 例血液透析患者中共分离59 株病原菌，包括革兰阳性菌50 株（84.75%），革兰阴性菌7 株（11.86%），真菌2 株（3.39%）；其中金黄色葡萄球菌（69.49%）占比最高，其次为凝固酶阴性葡萄球菌（10.17%）、阴沟肠杆菌阴沟亚种（8.47%），且1 株为临床感染中少见的纹带棒状杆菌，此例患者并发心脏瓣膜赘生物，经积极治疗最终仍死亡。 见表1。

表1 52 例血液透析患者CUFF 导管血流相关性感染病原菌分布情况

2.2 50 株革兰阳性菌耐药情况分析

50 株革兰阳性菌敏感率较高的抗菌药物有喹努普汀/达福普汀、利奈唑烷、万古霉素、替加环素、呋喃妥因、利福平、头孢哌酮/舒巴坦，敏感率均为100.00%；耐药率较高的抗菌药物有青霉素G、红霉素、头孢噻肟，耐药率分别为58.00%、54.00%、52.00%。 见表2。

表2 50 株革兰阳性菌耐药情况分析

2.3 7 株革兰阴性菌耐药情况分析

7 株革兰阴性菌敏感率较高的抗菌药物有头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明、氨曲南、 厄他培南、 头孢哌酮/舒巴坦， 敏感率均为100.00%；耐药率较高的抗菌药物有氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢替坦，耐药率均为100.00%。 见表3。

表3 7 株革兰阴性菌耐药情况分析

2.4 2 株真菌耐药情况分析

2 株真菌敏感率较高的抗菌药物有氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑，未发现耐药抗菌药物。

3 讨论

目前，自体动静脉内瘘是血液透析患者首选通路，它是一种血管吻合的小手术， 在患者前臂靠近手腕部位的动脉，和邻近的静脉做一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘。 当进行人工血管动静脉内瘘以后， 可以为血液透析治疗提供充足的血液，也是为进行透析治疗，做充分的保障。 但合并心力衰竭患者或部分血管条件不佳患者仍需行中心静脉置管作为血液透析的血管通路[4-5]。 长时间使用中心静脉导管极易发生血流不足、栓塞、导管血流相关性感染等并发症，其中导管血流相关性感染病情最为凶险，严重可导致患者死亡[6-7]。

导管感染部位不同可大致分为3 类： ①导管皮肤口感染。②皮下隧道感染。③导管相关性菌血症。其中导管血流相关性感染以血液透析治疗过程中或拔管48 h内出现发热、寒战、低血压为主要临床表现[8]，严重者可出现休克而危及患者生命。 抗生素是治疗导管血流相关性感染的主要方式， 但由于既往抗生素滥用现象较为严重，极易出现耐药情况。 因此，治疗前应做血培养及药敏分析，为抗生素的选择提供参考。 该研究结果显示，52 例血液透析患者中共分离出59 株病原菌， 包括革兰阳性菌50 株（84.75%），革兰阴性菌7 株（11.86%），真菌2 株（3.39%）；其中金黄色葡萄球菌（41 株）占比最高（69.49%），其次为凝固酶阴性葡萄球菌（6 株）占比（10.17%）、阴沟肠杆菌阴沟亚种（5 株）占比（8.47%）。伍梦寒等[9]研究指出，尿毒症患者血液透析所致导管相关性血流感染的病原菌中革兰阳性菌占比为72.8%，革兰阴性菌占比为27.2%，其中革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，与该研究结果相似。 分析其原因在于，金黄色葡萄球菌大量存在于患者及医务人员体表， 而血液透析患者本身免疫功能低下， 治疗过程中病原菌极易侵入血管通路引发导管血流相关性感染[10]。 因此，临床工作过程中， 医务人员必须严格遵循无菌操作原则以减少感染发生，且股静脉置管邻近会阴，更易发生感染，故尽可能减少通过股静脉置管作为长期透析通路，日常中需确保患者摄取充足的营养， 并加强其对留置导管的自我管理能力，提倡适当运动增强自身免疫功能，减少病原菌感染机会[11-12]。 该研究结果显示，50 株革兰阳性菌敏感率较高的抗菌药物有喹努普汀/达福普汀、利奈唑烷、万古霉素、替加环素、呋喃妥因、利福平、头孢哌酮/舒巴坦，敏感率均为100.00%；耐药率较高的抗菌药物有青霉素G、红霉素、头孢噻肟，耐药率分别为58.00%、54.00%、52.00%。究其原因在于，青霉素是最早应用于革兰阳性菌治疗的抗生素， 长时间大量使用青霉素致使其耐药率不断升高[13-15]；加之血液透析患者属病原菌易感人群，与健康人群相比，抗生素使用剂量较大，极易出现耐药菌群，因此多种病原菌对上述抗生素表现为较高耐药性。 而高耐药性细菌血流感染患者易并发心脏瓣膜赘生物等并发症， 严重威胁患者生命安全[16-18]。 据研究显示经胸超声在心脏瓣膜赘生物形成的诊断中发挥着重要作用, 并且为治疗方案的制定、预后评价提供参考依据[19-20]，故血流感染患者值得常规心脏超声筛查。

综上所述，血液透析患者CUFF 导管血流相关性感染以革兰阳性菌为主，其中金黄色葡萄球菌占比最高，早期可依据经验性抗感染治疗， 待药敏结果检出后行相应调整，确保合理使用抗菌药物。